ULUSAL SAĞLIK BİLGİ AĞI

1. Giriş ve Ülkemizdeki Durum

Sağlık bakım (koruma) organizasyonun yapısı, her ne kadar ülkemizde belirgin bir kural yoksa da birinci, ikinci ve üçüncü seviye bakım kuruluşlarından oluşan, hiyerarşik ve coğrafi açıdan dağıtık bir yapıdır. Bu yapının hedefi ise, gereken tüm sağlık hizmetlerini, en uygun, hızlı ve ekonomik biçimde, ülkenin her noktasında sürekliliği sağlayarak verebilmektir.

Sürekliliğin sağlanabilmesi için, sağlık kuruluşları ve sorumluları aralarında, her gün, çok büyük çapta, bilgi alışverişi ihtiyacı vardır. Hastaneler, klinikler, doktorlar, laboratuvarlar, sigortaşirketleri, eczaneler, mal ve hizmet veren firmalar, bankalar …. halkımızın sağlığı ile ilgili tıbbi ve idari verileri sürekli değiş-tokuşu gereklidir. Bu bilgi akışı ülkemizde daha çok Emekli Sandığı, SSK gibi sosyal güvenlik kuruluşları, hastaneler ve bankalar ve daha çok mali konulardadır.

Hekimlik pratiğinin uygulanması da ayrı bir bilgi akışı gerektirmektedir. Tıp alanındaki yeniliklerin hekimlere aktarılması, hekimin karşılaştığı komplike vakalarda, bu konuda uzmanlaşmış başka bir hekime danışabilme olanağı modern sağlık hizmetlerinin bir parçası olmalıdır. Meslek içi eğitim olarak da adlandırılabilecek bu olanak ulusal sağlık ağları sayesinde ütopya değildir.

Bugünkü işleyişle, bir hasta A sağlık kurumunda tetkik edilip tedavi aldıktan bir süre sonra başvurduğu B sağlık kurumunda önceki tanı ve tedavileriyle ilgili bilgilere erişmek neredeyse imkansızdır. Hekim, ya sadece hastanın hafızasına kalır, ya da kişisel çabalarla telefon, yazışmalar ya da hasta yakınları aracılığıyla bir epikriz elde etmeye çalışır. Bugün ki durumuyla sağlık bilgi sistemleri, aynışehirde, hatta aynı sokakta yan yana olsalar bile, küçük adalarda yaşayan ve birbirlerinin dilini konuşamayan uluslar gibi yalıtılmış olarak varlıklarını sürdürmektedirler. Her biri, kendi işlevini eksiksiz ve sorunsuz olarak yerine getirse bile (ki, çoğu kez, bu ana gereksinim de sağlanamamaktadır !), iletişimleri ancak tercümanlar (biz kullanıcılar !) aracılığı ile ve telefon, faks, e-postal, mektup vb, zaman alıcı yöntemler ile sağlanabilmektedir.

Ulusal ve uluslararası sağlık bilgi ağları, giderek yaygınlaşmakta, bireylerin ve hastaların bilgi gereklerini, hareketliliğini ve sağlık bakım sorumlularının sağlık bilgilerini paylaşımını kolaylaştırmaktadırlar. Bu paylaşım ise, sağlık hizmetlerindeki verimliliğin ve niteliğin artmasının anahtarıdır.

2. Tanımlar

Sağlık Bilişimi (Health Telematics) bilgi işleme ve iletme araçlarını, bilgisayarların ve sağlık bilgi uygulamalarının, sağlık bilgisini iletmeleri ve paylaşmaları amacıyla kullanmamızı sağlar. Teletıp ise, Sağlık Biletişimini, sağlık hizmetlerini uzaktan verme amacı için kullanır.

Komitemiz, “Teknik” Sağlık Bilgi Altyapısını konu olarak almakta, dolayısı ile sağlık bilgisinin işlenmesi ve iletilmesi ile ilgili altyapı ile ilgilenmektedir. Hukuki ve İnsan kaynakları altyapısı gibi kavram ve konular diğer (Bilgi güvenliği ve Mahremiyeti – Tıp Bilişimi Eğitimi ve İnsan Altyapısı) komitelerin ilgi ve çalışma alanlarına girmektedir.

Günümüzün yüksek teknoloji dünyasında, bu konularda daha gelişmiş bir durumda olmamızı beklememiz doğaldır.

Ayrıca tıp bilgisinin sağlık çalışanları ve halk tarafından paylaşımı, tıp eğitimi, araştırma geliştirme, teletıp, uzaktan bakım … gibi pek çok gereksinim ve uygulama da yine ortak bir yol ve dil engellerine takılmaktadır.

Bu nedenle, tüm dünyada, “Sağlık Bilgi Altyapısı” kurma yolunda araştırmalar ve çalışmalar yürütülmektedir.

Sağlık Bilgi (Teknik) altyapısı, yalnızca bir ulusal ya da bölgesel sağlık bilgi ağı kurmakla sınırlı değildir. Daha önce bahsi geçen sorun ve gereksinimlerin karşılanması için sağlık bilgilerinin yapı ve iletişim standartları, güvenlik/mahremiyet/kişisel gizlilik kural ve mekanizmaları da bir bütün oluşturacak biçimde belirlenmelidir.

Sağlık Bilgi Ağının amacı, ağ üzerinden ulaşılabilen sağlık bilgi ve iletişim servisleri yanında sağlık uygulamaları, sağlık sorumluları ve halkın da kullanımı için iletişim ve depolama mekanizmaları sağlamak olmalıdır.

Ayrıca, Sağlık Bilgi altyapısı, bilgi güvenliği ve gizliliği, yük dağılımı, servis kalitesi ve sürekliliği, entegrasyon, sağlık bilgi kaynaklarının gelişmesi ve genişlemesi, iş akışının desteklenmesi gibi hizmetleri de sağlamalıdır.

Bilgi güvenliği ve gizliliği, Sağlık Bilgi Altyapısının mükemmel olarak ve aksamadan sağlaması gereken en önemli özelliği olmalıdır. Güvenlik ve doğrulama sistem ve mekanizmaları Altyapının doğal bir parçası olmalıdır.

Servis Kalitesi (QoS) de önemli bir gereksinimdir. Giderek çoklu ortamlı bilgi içeren sağlık kayıtlarının zamanında iletilmesi, uygulamaya uygun bant genişlikleri ve iletişin hızlarının sağlanmasını gerektirmektedir. Örneğin Tele Endoskopi uygulamaları ( 2 ila 155 Mb/s) hız gerektirmektedir. Sağlık Bilgi Altyapısı, İstem Önceliği (Priority) yönetimi ve önceliğe uygun hız gereksinimlerini sağlamalıdır.

Sağlık Bilgi Altyapısının taşıdığı bilgiler “Heterojen” bir yapıdadır. Tipik bilgi kaynakları : Klinik, Tanı, Biyokimya, İdari Bilgi Sistemleri, Tıbbi bilgi bankaları, … olabilir. Sağlık Bilgi Altyapısı sağlık bilgi kaynaklarının entegrasyonunu kolaylaştıracak servisleri de sağlamalıdır.

Sağlık Bilgi Altyapısının ve bu altyapıyı yöneten ve denetleyen kuruluşların bir diğer önemli görevleri de bu altyapı üzerinden ulaşılan bilgilerin miktar ve kapsamını sürekli genişletmek, doğruluk, hassasiyet ve ilişkilerini denetlemektir.

Son olarak, Sağlık Bilgi Altyapısının, sağlık sorumlularının görev ve işlevlerini destekleyen bir akış yönetim sistemi de sağlaması gerekir. Böylelikle hastaların bölgesel ve ulusal sağlık bakım ortamında izlenmesi, sağaltımları, nakilleri…. önemli ölçüde kolaylaştırılabilecektir.

Görülüyor ki, Sağlık Bilgi altyapısının geliştirilmesi :

• Heterojen (Heteregenous)

• Açık (Open)

• Dağıtık (Distributed)

• Gelişen (Extensible)

• Çok noktadan ulaşımlı (Multiple Points of Access)

• Çoklu ortamı destekleyen (Multimedia Support)

• Kablosuz iletişimi (wireless communication) destekleyen

Bir bilgi mimarisi tasarımı gerektirmektedir.

3. Dünyadaki Uygulama örnekleri

3.1. Wisconsin Health Information Network (WHIN).

http://www.whin.net/whin13.htm

İnterneti kullanan merkezsiz iletişim altyapısı.

Tüm sağlık bakım katılımcılarını birbirine bağlayan bilgisayarlı iletişim kanalı.

WHIN, eczane ve ecza depoları, doktorlar, laboratuvar ve radyolojik görüntüleme merkezleri, hastaneler, bankalar.. yani sağlık bakımı ile uzaktan yakından ilgisi bulunan bütün kurum ve kuruluşları bu ağ altında toplamayı hedeflemiştir. Böylelikle aralarındaki veri akışını kontrollü birşekilde üstlenecektir.

Şekil 1- WHIN tüm sağlık bileşenleri arasındaki veri alış-verişinde rol oynar.

Şekil 2 – WHIN tüm sağlık bileşenlerini bir araya toplar.

WHIN, hastanın bakım ücretlerinin sigorta kuruluşu tarafından banka aracılığıyla hastaneye ödenmesinden, hastanın kontrole gittiği doktor tarafından hastaya ait hastane kayıtlarının incelenebilmesine kadar çok değişik alanlarda hizmet verebilecektir.

WHIN bilgi sağlayıcılar ve kullanıcılar arasında bir köprü görevi görecektir. Bilgi akışını sağlamak üzere 3 bağımsız bileşene sahiptir:

Whinconnect – Doktorlar, ofis çalışanları, hastane servisleri, eczaneler gibi sağlık bakımı bilgisinin kullanıcıları için arayüz.

WHIN processor interface – Sağlık bakımı bilgisinin sağlayıcılarını (hastaneler, laboratuvarlar, klinikler, eczaneler … ) ağa bağlar.

WHIN switch – Kullanıcılar ile sağlayıcılar arasında köprü, ağ güvenliği.

WHIN ulusal iletişim standartları üzerine kurulmuş donanım ve yazılımlar içerir.

o American National Standards (ANSI)

o Workgroup for Electronic Data Interchange (WEDI) standards,

o Health Level 7 (HL7).

uyumludur.

3.2. Fransa – Sosyal Sağlık Ağı ve SESAME-VITALE Akıllı kart sistemi

(http://www.gie-sml.fr/sesamvitale.htm )

Sağlık çalışanları için, güvenli, hızlı ve tüm Fransa’yı kapsaya bir Sağlık Bilgi Ağı

projesi. Bu proje içerisinde,

o Kullanıcılar arası bilgi değişimi , yani hasta dosyasının güvenli biçimde iletilmesi

o Hastane Bilgi Sisteminin veri iletişimi

o Bölgesel sağlık kurumları arası bilgi değişimi

o Biyokimya laboratuvar sonuçlarını iletilmesi

ile birlikte, Sağlık profesyonellerine yönelik

o Sürekli bilgilenme :

 Sektörel ve profesyonel aktüalite

 Eğitsel faaliyet haberlerinin taşınması

 Tıbbi dokümantasyon

 Referans kaynaklarına erişim imkanı

 Bilgi ve Veri bankalarının bulunması planlanmaktadır..

Bunların dışında, SESAM–VITALE sağlık kartları aracılığı ile :

o Vitale-1 (Sigorta verilerini içeren sağlık kartları) kapsamında tüm sigorta ödeme belgelerinin ağ üzerinden elektronik olarak iletilmesi

o Vitale-2 projesi ile gelecek yıl tüm ülke vatandaşlarına, temel tıbbi bilgilerini içeren sağlık kartları dağıtılması da plan dahilindedir.

3.3. Africa Information Society Initiative

Afrika’nın ekonomik ve sosyal gelişimini hızlandırmak amacıyla, hemen tüm Afrika kıtasını içine alan sağlığın yanı sıra, eğitim, çevre, sosyal güvenlik, turizm gibi başka bileşenler de içeren büyük bir bilgi ağı.. http://www.bellanet.org/partners/aisi

İçinde Etiyopya”nın da yer aldığı bu proje, yapı araştırmalarının ve eldeki kaynakların dokümantasyonunu içeren 1. basamağını bir yıl önce tamamladı ve projeşu günlerde yazılım geliştirme aşamasında bulunuyor.

Projenin sağlık bakım ayağında, sağlık bakım uygulamalarının ve yönetiminin tıp bilişimi sitemleri uygulanarak geliştirilmesi, sağlık profillerinin ulusal ve bölgesel olarak çıkarılması, sağlık merkezlerinin birbirine bağlanması, teletıp uygulamalarının sağlanması ve tıbbi stokların dağıtımının düzenlenmesi amaçları güdülmektedir.

4. Sonuç ve Öneriler

Her ne kadar ulusal sağlık politikamızdaki belirsizlikler ve köklü değişikliklere gebe olması en büyük sorunumuzsa da, sonuçta, halkının hemen tamamı açlık seviyesinde yaşayan Etiyopya”nın bile 2 yıl önce, Ulusal Sağlık Bilgi Ağı için eldeki teknik imkanlarını gözden geçirmiş ve uygulama aşamasında bulunduğunu göz önüne alırsak, Türkiye’nin bu konuda geç bile kaldığı, acil olarak harekete geçmesi gerektiği çok açıktır.

Politik ya da finansal bazı engelleri daha kolay aşabilmek için, çalışan, işlevsel bir modeli bir an önce ortaya koymamız gerekmektedir.

Bu konuda her ülke kendişartlarına göre bir model üretmiş ve uygulamaktadır. Ülkemizşartlarında, 1984’den önce telefonsuz, hatta elektriksiz sağlık ocakların bulunduğunu ve sağlık sisteminin yatırım önceliği ve bütçedeki payını göz önüne alırsak, aklımızdaki ideal, kaliteli, yüksek hızlı ulusal bilgi ağı gerçekçilikten çok uzaktır. En iyisini, en idealini hedefleyip bunun için çalışmamız, işlevsel bir ağın ortaya çıkmasını geciktirecektir.

Özel bir ağın yerine Afrika ülkelerinin benimsediği gibi, başlangıçta internetin kullanılması, ve sistem tasarlanırken, ileride kendi özel ağına geçebileceği göz önünde bulundurularak bu mimariye uygun planlamak yerinde olacaktır.

4.1 Ulusal Sağlık Ağı ve İnternet

İnternet kullanmanın avantajları:

o Tüm Türkiye’ye yayılmış, telefonun ulaştığı her noktaya zaten doğal olarak ulaşmış.

o 822’li hatların kullanımıyla son derece ucuz

Dezavantajları

o Hız: Yüksek hızda bağlantı gerektiren ses, görüntü aktarımına yönelik tele-tıp uygulamalarında kısıtlama

o Güvenlik: Tüm dünyaya açık bir ağ. Güvenlik için daha fazla çaba harcamak ve SSL sistemi kullanmak gereklidir.

o Güvenilirlik: (telefon hatlarında arıza vs.)

Uygulamada, 3 hatta 4 aşamalı bir plan yapıp, interneti kullanarak başladıktan sonra, interneti özel ağ gibi kabul edecek bir yazılım üretmek, ve ileride uygun koşullar oluştuğunda, özel sağlık ağına parça parça geçecekşekilde tasarlamak sağlık ağının bir an önce hayata geçirilmesini sağlayacaktır.

4.2. Ulusal sağlık ağının bileşenleri (Aktörleri):

o Sağlık kurumları: Sağlık ocakları, hastaneler

o Hasta

o Hekim

o Laboratuvarlar/Görüntüleme merkezleri

o Eczane/İlaç depoları

o Tıbbi malzeme/hizmet kuruluşları

o Sigorta kuruluşları: Emekli sandığı, Sosyal Sigortalar Kurumu, Bağ-Kur, Özel sağlık sigorta kuruluşları

o Bankalar

Bu bileşenler arasında çok yoğun ve karmaşık bir veri akışı mevcuttur. Şekil 3’de bu akış basitleştirilerek daha çok verilerin nasıl düzenlenebileceğini aydınlatması amacına yönelik olarak verilmiştir. Somut örneklerle açıklamak gerekirse:

4.3. Veri akışları:

1. Sağlık kuruluşları, kendilerine başvuran hastanın sigorta bilgilerine erişir.

2. Muayene sırasında, hekim hastanın önceki başvurularındaki yakınmaları, tetkik ve tedavi bilgilerine ulaşabilir.

3. Muayene sonrası tetkik ve görüntüleme gerekiyorsa, hastaya merkez seçme özgürlüğü verme açısından, istem belirli bir merkeze yönlendirme yerine, hasta dosyasına istemlerin yapıldığı kayıt edilir. (kim, hangi tetkik, ne zaman, olası tanı …)

4. Laboratuvarlara/görüntüleme merkezlerinde, hastanın varsa önceki değerlerine ve yeni yakınma/bulgulara erişebilmeli, tetkik kayıtları/sonuçları işlenir.

5. Laboratuvarlara/görüntüleme merkezlerinde yapılan tetkik kayıtları ücretlendirme açısından sigorta kurumlarına ulaşır.

6. Sigorta kuruluşlarında bu değerlendirilerek, tetkik bedeli, Laboratuvar/görüntüleme merkezi hesabına geçer ve bu bilgi merkeze iletilir.

7. Yeni tetkik sonuçları, istemi yapan hekim tarafından incelenerek tanı sürecine devam edilir (adım 3).

8. Sağlık kurumunda uygulanan tüm bakım, tetkik ve tedavi işlemleri sigorta kurumuna aktarılır.

9. Bu bilgiler sigorta kuruluşlarında değerlendirilerek, tetkik bedeli, sağlık kuruluşu banka hesabına geçer ve bu bilgi kuruluşa iletilir.

10. Eczanelerde, tıbbi malzeme ve hizmet sağlayan kuruluşlarda, hastaya önerilen edilen ilaçlar/malzemeler hastaya sağlanarak, hasta kayıtlarına işlenir ve bu bilgi ilgili sigorta kuruluşuna aktarılır.

11. Bu bilgiler sigorta kuruluşlarında değerlendirilerek, ilaç/malzeme/hizmet bedeli, ilgili kuruluşun banka hesabına geçer ve bu bilgi kuruluşa iletilir.

12. Tıbbi istatistik ile görevli birimler (tıp bilişimi bölümleri, akademik çalışmalar, devlet istatistik enstitüsü v.s.), tüm verileri düzenli olarak analiz ederek sonuçlarını inceler. Bu veriler devlet organları, üniversiteler, ecza depoları… gibi ilgili kuruluşlara aktarılır.

4.4 Veriler

Dolaşımdaki bu verileri kabaca iki grup altında toplayabiliriz:

Mali veriler: Sağlık sistemindeki çeşitli harcamalara yönelik verilerdir. Belirli bir hastaya ait yıllık sağlık gideri, bölgesel antibiyotik tüketim miktarları, bir hastaneye başvuran hasta sayısı gibi..

Sağlık bilgileri: Çeşitli hastalıklara ait ulusal ya da bölgesel düzeyde sağlık istatistiklerinden, bir kişiye ait sağlık bilgilerine kadar ulaşan geniş bir aralık.

Bu bilgiler ayrıca gizlilik statüsüne göre de sınıflanabilir. Bilgi, kişiselleştiği ölçüde daha gizli ve daha büyük güvenlik gerektirir hale gelir.

Bunlar dışında, bu ağ, meslek içi (uzaktan) eğitim, kurs, seminer vb. bilimsel aktivitelerin duyurumu, sektörel haberlerin iletilmesi, ve telekonsültasyon gibi amaçlar için de kullanılabilmelidir.

Şekil 3 Sağlık aktörleri arasında bilgi akışı. Şemayı basitleştirmek için bazı bağlantılar gösterilmemiştir.

4.5. Coğrafi bölgeler

Hiyerarşik yapıyı kurmak için Türkiye’nin idari yapısının daşekillendirildiği iller ve coğrafik bölgeler modeli akla uygun gelmektedir. Özellikle, tele-konsültasyon ve tele-tıp uygulamalarında bütün Türkiye’yi tek bir hastaneye bağlamak yerine, her üniversitenin coğrafik olarak yakın çevresindeki hastanelere, hastanelerin ise sağlık ocaklarına danışma hizmeti vermesi daha akla yatkın görünmektedir:

o Güneydoğu Anadolu

o Doğu Anadolu

o Karadeniz (Doğu – Batı)

o Akdeniz (Doğu – Batı)

o İç Anadolu

o Ege

o Marmara

4.6. Model

Hasta verileriyle ilgili bağlantılarda SSL protokolü ile güvenli sunucu (secure server) kullanan ve gerçekleştirimi aşamalı olarak planlanacak internet tabanlı bir yazılım. Öncelikle pilot bir bölgede, sistemin çalışan bir modelini gerçekleştirdikten sonra sistemi ulusal çapta önerilmeli.

Aşağıda, bu verilerin yapısı genel hatlarıyla incelenecek, depolanması ve işlenmesi konusunda bir model tartışılacaktır.

4.7. Kodlamalar ve standartlar

Öncelikle sağlık sisteminde yer alan tüm

a. kuruluşlar (sağlık kuruluşları, laboratuvar ve görüntüleme merkezleri, tıbbi malzeme ve hizmet üreten kuruluşlar, eczaneler ve ilaç depoları),

b. bireyler (hasta/hekim/yardımcı sağlık personeli/sigorta kuruluşları çalışanları/eczacılar/tıbbi malzeme ve hizmet sağlayanlar/banka görevlileri/tıbbi dokümantasyon ve istatistik sağlayıcılar ve kullanıcılar),
c. ilaçlar, tıbbi malzeme ve hizmetler,

d. laboratuvar ve görüntüleme tetkikleri

e. Tanılar, tedaviler

tekrarlamayan birer özel koda sahip olmalıdır. Bu sistemin doğru işleyebilmesi açısından gerekli olduğu gibi, istatistiksel analizler sırasında da yardımcı olacaktır. Her ne kadar kodlama komitemiz çalışma alanına girmese de

1. Kuruluşlar (a), verdikleri hizmetin türü, bulundukları il/ilçe/kasaba/köy bilgisini barındıran 13 haneli bir kodlama ile gösterilebilir. Bu kodlamada, daha sonradan değişebilecek, yatak sayısı, sağlık zincirindeki rolü gibi bilgilerin kullanılmaması gerekir. Örn: Ankara merkezdeki bir hastane için H006-01-01-01 kodu kullanılabilir.
2. Sisteme katılan her yeni birey (b) için merkezi olarak, rasgele ancak yinelemeyen bir numara atanmalıdır. Bu numaralama sistemi, atandığı bireye ait herhangi bir bilgi taşımamalıdır. Sistemi kullanmaya yetkili kişilerin kaydı sırasında gerekli yetkilendirme titizlikle yapılmalıdır.

3. ilaçlar, tıbbi malzeme ve hizmetlerin (c) kodlanmasında, ürün türü ve firma kodu ile birlikte ürüne özel 6-8 haneli bir belirleyici kullanılabilir.

4. Tetkiklerin (d) kodlanmasında, tetkik türünü belirleyen 2-3 harf sonrasında betimleyici bir sayı kullanılabilir. Bu kodlama da birleşik tetkikler göz önüne alınmalıdır. Örneğin tam kan sayımına karşılık gelen kod, yazılım tarafından eritrosit sayısı, beyaz küre sayısı… gibi bileşenlerine ayrılabilmelidir. Ayrıca, yazılım bu tarz bileşik tetkiklerin tanımlanabilmesine olanak tanımalıdır.

5. Bu kodlamaların en önemlisi kuşkusuz bulgular, tanı ve tedavi için kullanılacak kodlardır. Bu kodların uluslararası standartlara uyum göstermesi verilerin gerektiğinde dünya çapında kullanılabilirliği için gereklidir. Bulgular için Regenstrief Enstitüsü tarafından üzerinde çalışılan ve 28,000’den fazla semptom ve bulgunun kodlandığı LOINC (Logical Observation Identifiers Names and Codes) sınıflaması en güçlü adaydır. (http://www.regenstrief.org/loinc/, http://www.regenstrief.org/loinc/loinc_information.html)

6. Bu kodlama HL7 komitesi tarafından da benimsenmiştir. Ancak, üzerinde ülkemize uyum açısından çalışılması gerekmektedir. Tanı kodları açısından pek çok çalışmalar bulunmasına karşın (http://www.rmis.com/sites/heacodes.htm)

7. WHO tarafından da desteklenen ICD9(-CM, clinical modification) ve ICD10 (International Classification of Diseases) temel alınmalıdır. (http://www.mcis.duke.edu/standards/termcode/icd9/ , http://www.who.int)

Bunların dışında veritabanlarının tasarlanmasında Health Level 7 (HL7) referans bilgi modeli (http://www.hl7.org, http://www.mcis.duke.edu/standards/HL7/pubs/version2.3/html/httoc.htm, (http://www.hl7.org/library/data-model/RIM/C30100/rim0100h.htm) ve DICOM gibi standartlarla uyumluluğu gözetilmelidir. Bu uyumluluk, ileride sağlık bilgi sistemimizin uluslar arası ağlarla adaptasyonunu ve bilgi alışverişinde bulunabilmesine olanak sağlayacaktır.

4.8. Güvenlik ve Yetkilendirme

İnternet üzerine bırakılan bilgilerin güvenliği her zaman tehdit altındadır. Aşağıda önerilen ilk iki aşamada, bu amaçla kullanılacak sunucunun Firewall ile korunmuş ve sadece 80 (http) ve 243 (https) portlarının açık olması gereklidir. Kullanıcı doğrulama sırasında maksimum önlem alınmalıdır. Bunun için sistem kullanıcılarına verilecek kodla birlikte 8 haneden az olmayan bir parola kullanılmalı ve kullanıcıları, bu parolaları düzenli aralıklarla değiştirmeye zorlamalıdır. Bunlar dışında, her kullanıcının bağlantı yapması muhtemel IP adresleri kullanıcının kaydında bulunmalı ve sistem bu adresler dışından gelen sisteme giriş isteklerini geçerli kullanıcı kodu/parolası kombinasyonuna sahip olsa bile kabul etmemelidir.

3. aşamada verilerin toplanması ve dağıtımı gardiyan olarak adlandırdığımız bir yazılım tarafından üstlenilmektedir. Gardiyanın en önemli görevi, adından da anlaşılacağı gibi, güvenliği ve kullanıcının ancak yetkileri dahilinde verilere erişimini sağlamak olacaktır.

İlgili komitemizce , kimlerin hangi bilgilere erişebileceği (yetkilendirme) bilgilerinin düzenlenmesi de oldukça titiz bir çalışma gerektirmektedir. Örneğin sıradan bir sigorta kuruluşu memuru, hastanın sadece giderlerini ve bu giderlerin nereye harcandığını bilgilerine erişirken, bir sigorta müfettişi, “bu giderler gerekli miydi?” sorusuna yanıt arayabilmek için araştırması istenen hastanın daha detaylı klinik bilgilerine erişebilmesi gerekmektedir.

4.9. Kayıtlar

Her türlü verinin sisteme dahil edilebilmesi ve daha önemlisi, bu verilerin daha sonradan kullanılabilmesi için oldukça karmaşık ilişkiler içeren çok sayıda veri tablosu gerekmektedir. (Şekil 4).

Hasta Kayıtları: Aslında, uluslar arası pek çok uygulamada kabul görmüş ve bu kayıtlara ve kayıtların aktarımına ilişkin belli standartlar (Health Level 7) Her ilk başvuran hastaya ulusal hasta veritabanında bir kayıt açıldıktan sonra kendisine bir kayıt numarası verilecek ve bundan sonraki her başvurusunda, bu kayıt güncellenerek kullanılacaktır (adres, telefon vs.. değişikliği). Bu kayıt tek olmakla birlikte, hastanın her başvurusunda, hasta numarasıyla ilişkilendirilmiş yeni bir başvuru kaydı açılacak ve başvuru nedenleri, yapılan tetkikler vs. ayrı tablolara işlenmelidir.

Başvuru kayıtları ana bir tabloda hastanın sigorta bilgileri, giriş çıkış tarihleri, sevk bilgileri, hangi bölümde muayene olacağı gibi daha çok idari ve mali bilgileri içerecekşekilde düzenlemeli, tıbbi ve klinik bilgiler ise, her klinik bölüm için ayrı ayrı hazırlanacak tablolarda tutulmalıdır. Böylece çocuk yaşta bir hastayla yaşlı hastaya, ya da üroloji hastasıyla ortopedi hastasına yaklaşım farklılıkları bu tablolara yansıtılabilir. Bunun dışında özel takip ve/veya başka detaylı bilgiler isteyen tanılar için bu klinik tablolarla bağlantılı olarak detaylı klinik bilgi tabloları da hem detaylı istatistiksel bilgi sağlama olanağının olması, hem de yazılımlara esneklik sağlaması açısından gerekli olmaktadır. Bu tablolardan başka yatan hastalarda, yatış sırasında gözlemlerin ve tedavilerin kaydedildiği bir yatış tablosu ve cerrahi müdahalelerin kaydedileceği bir ameliyat tablosu olmalıdır.

Yine başvuru tablosuyla ilişkilendirilecek ve başvuru sırasında yapılan tetkiklerin ayrı ayrı işleneceği Laboratuvar ve Görüntüleme tabloları olmalıdır. Bu verilerin işleneceği arayüz yazılımının veri girişini kolaylaştırma ve hızlandırma açısından bileşik tetkikler ve varsayılan değer atamalarına (örneğin normal abdominal USG raporu gibi..) olanak sağlamalıdır.

Şekil 4 Şekil 3’e dayanarak basitleştirilmiş veritabanı yapısı ve ilişkileri.

Bunların dışında başvuru sırasında, hastaya önerilen ilaç, tıbbi malzeme ve hizmetlerin kayıt edileceği ayrı tablolar olmalıdır. Tüm bu tabloların içerdiği verileri, birbirleriyle bağlantısını kuracak anahtar alanlar dikkatle tasarlanmalıdır. Bu ilişkilendirme içinşekil 4’de bir model önerilmiştir.

4.10. Kullanıcılar

Sistemin tüm kullanıcıları, kullanıcı numarası, kullanıcışifresi, yetkileri.. v.s. gibi alanlara sahip bir tabloda tutulmalıdır. Bu kullanıcının hangi porttan giriş yaptığı, siteme giriş- çıkış zamanları , hangi işlemleri yaptığı gibi bilgilerinde tutulmasına olanak sağlamalıdır.

Sistemde kullanılan tüm kodlar ayrı tablolarda tutulmalı, yetkisi dahilinde kişilerin bu tablolarda güncelleme yapabilmesine olanak sağlayacak kullanıcı arayüzleri oluşturulmalıdır:

Laboratuvar tetkik kodları

Görüntüleme tetkik kodları

İlaç kodları

Tıbbi hizmet kodları

Tıbbi malzeme kodları

Klinik Bulgu kodları

Tanı kodlar&#