BİR HASTANENİN BAŞARI ÖYKÜSÜ (VAKA ÇALIŞMASI)
Erol Bey’in babası Ahmet Bey, 1985 yılında, geçirdiği bir kalp krizi sonucu, bulunduğu tatil kasabasında herhangi bir sağlık kuruluşu olmadığı ve zamanında müdahale yapılamadığı için vefat eder.
Çok köklü ve başarılı bir sanayici olan Erol Bey, o günlerde babasının anısına tüm ülkeye hizmet edecek ve örnek olacak bir hastane kurmak için karar alır. Uzun yıllardır süregelen işadamlığının verdiği tecrübeyle yatırıma karar vermeden önce ciddi bir kuruluşla fizibilite etüdü ve iş planı hazırlatır. 1994 yılında, İstanbul’da, tüm ülkeye örnek olacak nitelikte, dünya standartlarındaki hastane tamamlanarak hizmete açılır. İlk yıllar işletme sorunsuzdur ancak… Bu sayıdaki örnek vakamız Acıbadem Sağlık Grubu Başkan Yardımcısı Sedat Artukoğlu tarafından hazırlandı.
Çok köklü ve başarılı bir sanayici olan Erol Bey, o günlerde babasının anısına tüm ülkeye hizmet edecek ve örnek olacak bir hastane kurmak için karar alır. Uzun yıllardır süregelen işadamlığının verdiği tecrübeyle yatırıma karar vermeden önce ciddi bir kuruluşla fizibilite etüdü ve iş planı hazırlatır. 1994 yılında, İstanbul’da, tüm ülkeye örnek olacak nitelikte, dünya standartlarındaki hastane tamamlanarak hizmete açılır. İlk yıllar işletme sorunsuzdur ancak… Bu sayıdaki örnek vakamız Acıbadem Sağlık Grubu Başkan Yardımcısı Sedat Artukoğlu tarafından hazırlandı.
Ailenin yurtdışı temasları nedeniyle, Hastane Yönetimi üzerine lisans ve İşletme Yönetimi lisansüstü eğitimini yapmış, hastane işletmesi konusunda dünyaca ünlü bir hastane zincirinde 15 yıllık tecrübeye sahip bir yönetici ile aynı hastanenin Hemşirelik Hizmetleri Direktör Yardımcısı transfer edilirler.
Hastanenin işletmeye açılması aşamasında Genel Müdür Mr. Meyer, kendisine bağlı Tıbbi Direktör, İşletme Direktörü ve Hemşirelik Hizmetleri Direktörü ve Finansman Direktöründen oluşan bir yönetim ekibi oluşturur. Profesyonel yönetim tarzını benimseyen Erol Bey ise güvendiği işadamı, hukukçu, mali müşavir ve hekimlerden oluşan Yönetim Kurulu’nun Başkanlığı görevini üstlenir.
Hastanenin tüm idari konularında kanun ve yönetmeliklere göre herşey resmişekilde yürütülmekte, tıbbi konularda etik dışı hiçbir uygulamaya izin verilmemektedir. Çağdaş hastane yönetimi felsefelerini uygulamayı hedefleyen Mr. Meyer, yönetim ekibi ile birlikte yüksek standartta sağlık hizmeti sunan, verilen hizmeti başarılışekilde pazarlayan etkin ve verimli bir sağlık işletmesini yaratarak büyük başarı sağlar. Yatırımın büyüklüğü ve başarılı bir yönetim felsefesi neticesinde hastane kısa sürede 20 milyon USD’lık bir iş hacmine ulaşır.
Kısa sürede gelen başarı
3 yıl gibi kısa sürede ulaşılan nokta, aileden gelen sanayiciliğinin boyutlarına ulaşınca, Erol Bey sağlık sektöründe yeni yatırımlar yapmaya karar verir. Yönetim Kurulu’ndan onay aldığı stratejik planlar içerisinde, sağlık zinciri oluşturma, sağlık sigorta sistemi yaratma ve yurtdışı saygın sağlık kuruluşları ile işbirliği ve yurtdışı sağlık yatırımı hedefleri vardır.
Mr. Meyer bu yeni hedefler içinşirket içinde bir reorganizasyon çalışması yaparak Bilgi Sistemleri, İnsan Kaynakları ve Pazarlama departmanlarını güçlendirir, çok daha detaylı bir Bütçe ve Finansman departmanı oluşturur. Kalite çalışmalarına başlanır. 5 yıl içerisinde, dünyanın en önemli 5 hastanesinden birisiyle sıkı bir işbirliği ve ortak yatırım anlaşması yapılır, bu yatırımla hastane kapasitesi 2 katına çıkarılır, yeni üniteler ilave edilir. Şirketin iş hacmi 50 milyon USD’a ulaşmış, çalışan sayısı 1000’e yaklaşmıştır. Tüm sağlık tesisi en ileri teknoloji ürünü altyapı ile donatılmış, binalar akıllı bina teknolojisine dönmüş, satın alma, merkezi depo, teknik ve biyomedikal hizmetler, yiyecek-içecek hizmetleri ile housekeeping hizmetleri müdürlükler haline gelmiş ve birçok konuda dışarıdan hizmet alınmaya başlanmıştır. Artık sağlık zinciri, sağlık güvence sistemi ve yurtdışı yatırımlarına sıra gelmiştir.
Mevzuat düzenlenince!..
Bu yıllarda, daha hastanenin açıldığı dönemlerde tartışılan ancak somut bir gelişme kaydedilemeyen, çağdaş teknoloji ve uygulamalar karşısında yetersiz kalan sağlık mevzuatının yeniden düzenlenmesiyle ilgili çalışmalar bitirilmek üzeredir.
Çağdaş sağlık yönetimi adına büyük umutlarla beklenen yeni yasal düzenleme yürürlüğe girer. Yeni yasal düzenlemenin bir maddesişöyledir: “Özel hastanelerin tıbbi, idari, mali ve teknik hizmetleri bir mesul müdür sorumluluğunda yürütülür.”
Buna göre, mesul müdürün görev tanımları içerisinde “Özel hastanenin tıbbi, idari, mali ve teknik hizmetlerini mevzuata uygun olarak idare etmek ve denetlemek ; özel hastanenin türüne, yatak sayısına, personel mevcuduna ve iş hacmine göre tesis edilen tıbbi, idari, mali ve teknik destek birimleri arasında koordineli ve uyumlu çalışmayı temin etmek” gibi yükümlülükler vardır.
Bugüne kadar girdiği her işte yasal olmayan hiçbir uygulamada bulunmamış Erol Bey ve bulundukları yabancı bir ülkede yasal düzenlemelere harfiyen uymak arzusunda olan yabancı ortaklar bir toplantı yaparlar.
Bugüne kadar hastanenin Genel Cerrahi Bölüm Başkanlığı sıfatıyla birlikte Tıbbi Direktörlüğünü de başarıyla götüren, verilen sağlık hizmet standartlarının yükseltilmesinde en büyük pay sahibi olan Dr. Kemal Bey görev tanımına resmen ilave edilen idari, mali ve teknik sorumluluğu artık üstlenmek zorunda kalmıştır.
Genel Müdür Mr.Meyer fiilen yürütmede yer almadığı için ülkesine dönerek hastanenin danışmanı olmuş, İşletme, Bütçe ve Finans, Hemşirelik Hizmetleri, Bilgi Sistemleri, İnsan Kanakları, Satın alma ve Ayniyat, Teknik ve Biyomedikal Hizmetler Direktörlükleri Dr. Kemal Bey’e bağlanmıştır.
Son üç ayda idari raporlardaşu ifadeler yer almıştır :
– İdari Kurul toplantısının uzaması sebebiyle Genel Cerrahi Polikliniği hasta randevularında aksama oluştu.
– A. H. isimli hasta kendisini ameliyat eden Dr. Kemal Bey’i ameliyat öncesi ve sonrası görememektenşikayette bulundu.
– Yapılan maliye denetiminde hastanenin yetkilisi ile görüşmek isteyen maliye müfettişleri Dr. Kemal Bey ameliyatta olduğu için görüşemediler.
– Yiyecek hizmetlerinin dışarıdan satın alınma toplantısı Dr. Kemal Bey’in ameliyatının uzaması sebebiyle ertelendi.
– Saat 03.00’da ana pano dairesinde elektrik kontağından dolayı yangın çıktı. Dr. Kemal Bey ve teknik ekip hastaneye gelerek acil durum değerlendirme toplantısı yaptılar.
– Hastane faturasına itiraz eden hasta B. C. Dr. Kemal Bey’in ofis camlarını kırdı.
– Ödeme güçlüğü çeken hasta yakınları yaşlı hastalarını yoğun bakımda bırakacaklarını söyledikleri için Dr. Kemal Bey hastalara yeni bir ödeme planı önerdi. Hasta yakınları kabul etmeyince hastanın başka bir hastaneye sevki için araştırma yapılmaya başlandı.
– Yapılması planlanan sigortaşirketi ile özel poliçe anlaşması toplantısı, Dr.Kemal Bey’in saat 04.00’e kadar süren acil ameliyatı nedeniyle ertelendi.
– Meydana gelen seri hırsızlıklarla ilgili ilçe emniyet müdürlüğü ile toplantı yapıldı.
– Yeni alınan MR cihazı 10 randevulu hastanın olduğu Pazar günü arıza yaptığından ve bakım hizmeti alınamadığından Dr. Kemal Bey’e haber verildi.
– Yönetim Kuruluna sunulacak yeni yıl bütçesi Dr. Kemal Bey başkanlığında bir toplantıda görüşüldü.
Bu sorunları siz yaşıyor olsaydınız nasıl bir çözüm getirirdiniz?
Mevzuat değişimlerine hazırlıklı olunmalıydı
Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Başmüdürü Dr. Yaşar Odacıoğlu’nun örnek vakayla ilgili yorumuşöyle:
I. Hastanenin iş hacminin 50 milyon $’ı aşması kapasitesinin 2 katına ulaşması, çalışan sayısının 1000’e yaklaşması gibi gelişmeler olmakla birlikte, hastaneninşu günlerde tartışılan “Sağlık Mevzuatı” düzenleme çalışmalarına göre alternatif planlarını hazırlamış olması beklenirdi. Bu alternatif planlarda eğer mevzuat tartışıldığışekilde çıkarsa hastanenin, yönetim sistematiği, ilgili birimlerle koordinasyonu vb. düzenlemeler ne olacağı belirlenmiş olmalı idi.
II. Şirkette mevzuat düzenlemeleri sonrasında gelinen noktadaşu değerlendirmeleri yapmak mümkündür.
1. Organizasyon yapısının tekrar reorganize edilmesi. Bu reorganizasyon çalışmalarında; etkinlik, verimlilik, rasyonellik, emir-komuta, hiyerarşik yapı, yetki devri gibi temel ilkelere dikkat edilmelidir. Ayrıca değer yaratan birimlerin organize olacakşekilde düzenlenmelerine olanak sağlanmalıdır.
2. Bu bağlamda; mesul müdürlüğe bağlı çalışması gereken idari, tıbbi, mali ve teknik müdürlüklere göre alanlar tekrar düzenlenmelidir. Buna ek olarak Bütçe Plan, hemşirelik, bilgi sistemleri, insan kaynakları, satınalma, ayniyat, teknik, biyomedikal hizmetlerinde de yeni düzenlemeler yapılmalıdır. Bu düzenlemede;
o benzer işler biraraya getirilerek gruplandırılmalı,
o bu grubun başına bir sorumlu belirlenmeli,
o atanan sorumlunun yetki ve sorumluluğu netleştirilmeli,
o hastane içindeki bu birimler arası koordinasyonun nasıl olacağı netleştirilebilmelidir.
3. Mesul müdür olarak atanan Genel Cerrahi Bölüm Şefi Dr. Kemal Bey’in bulunduğu tıbbi hizmetlerden, sistem oturana kadar geçici olarak da olsa, ayrılması ve organizasyon yapısının gerçekleştirilmesinde aktif rol alması gerekir.
Böylece, hastanenin yasal kurallarına uyma duyarlılığının yanı sıra mesul müdürün alt kademesinde yer alan tıbbi, idari, mali ve teknik müdürlerin ve daha alt birimlerin yetki ve sorumlulukları net olarak belirlenmiş olur. Ayrıca mesul müdürün ilgili konularda müdürleri yetki devri ile desteklemesi kaçınılmaz görülmektedir.
Tepe yöneticisi olan mesul müdür Dr. Kemal Bey ayrıntılarla uğraşmaktan kurtarılıp (yiyecek alım toplantılarına gecikmesi, gece 03:00’de pano yangını ile ilgili aranmak zorunda kalması vb.) rutinlerden uzaklaşıp hastane genelini etkileyecek konulara (yeni yıl bütçesinin tartışılacağı ortam, sigortaşirketi toplantıları vb.) zaman ayırabilir. Ayrıca danışman Mr. Meyer’in yardımları ile birimleri idare etmek, denetlemek ve koordine etmek vazifelerini yürütebilir.
Burada unutulmaması gereken konulardan biri de denetleme fonksiyonlarını gerçekleştirirken tüm birimlerin standartlarını belirlemek, süreç içinde standartlarla mevcut durumu karşılaştırmak, uygunsuzluk durumlarında hatanın kaynağını ortadan kaldırıcı düzeltici, önleyici faaliyetlerde bulunmaktır.
4. Bu çalışmalar içinde belli bir süre Dr. Kemal Bey’in Genel Cerrahi Kliniği ile ilişiğinin kesilmesi gerekmektedir.
Tıbbi direktörün konumu ayrıcalıklı olmalıdır
Marmara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi Öğretim Üyesi Doç. Dr. Haydar Sur’un örnek vaka hakkındaki görüşlerişöyle:
Vakada belirtilen somut olaylar iyi bir tıbbi direktör olarak kendini hastanenin tarihinde kanıtlamış olan Dr. Kemal Bey’in aslında kendisini ya hiç ilgilendirmeyen ya da dolaylı olarak tüm hekimleri ilgilendirdiği kadar ilgilendiren; ama hastanenin yönetiminde kritik değeri olan işlevlerde yasal olarak birinci derecede sorumlu tutuluyor olmasından kaynaklanan; bir tek büyük sorunun değişikşekillerde karşımıza çıkmasıdır.
Burada fırsattan yararlanarak belirtmek isterim ki (vakamızda sunulan hastane çok büyük ölçekli, 1000 çalışanı var ve 50 milyon dolarlardan bahsediliyor), böyle büyük ölçekli hastanelerde en üst düzey sorumluluğu alacak kişilerin ideal olarak 2 vasıftan herhangi birine sahip olması en güzelidir. Bunlar: 1. Sağlık kökenli ise yönetim alanında diplomalı üst eğitim sahibi olmak ( işletme yönetimi, finansal yönetim, sağlık planlaması ve finansmanı vb. konularda yüksek lisans ve doktora) 2. İşletme, ekonomi, maliye, vb alanlarda lisans eğitimi varsa sağlık alanında bir dalda diplomalı üst eğitim almış olmak ( halk sağlığı, sağlık hukuku, sağlık ekonomisi, sağlık hizmetlerinde yönetim ve organizasyon vb.) Demek istiyorum ki hastane yönetiminde tıbbi direktörün diğerlerine göre her zaman daha ayrıcalıklı bir konumu olmak zorundadır çünkü hastane nihayetinde sağlık hizmeti için vardır ve diğer personele göre yasal yükümlülükleri her zaman daha fazladır. Hastanede oluşacak bir ölüm ya da sakat kalma durumunda bunun he
sabını tıbbi sorumlular vermelidir. Sağlık işletmelerini diğer işletmelerden ayıran ilahi fark buradadır. Ama sağlıkçıların dilinden, yaklaşımından ve kaygılarından anlayacak bir eğitimden ( bu mutlaka diplomalı bir eğitim olmalıdır, kurs ve sertifika programları ile geçiştirilecek bir eksiklik değildir) geçtikten sonra en üst düzey yöneticinin sağlık dışındaki bilimlerden orijin alan birisi olmasında hiçbir sakınca yoktur. Aynışekilde sağlıkçı olup da (klinik uygulamalardan vazgeçmek kaydıyla!) yönetim bilimlerinde üst eğitim alarak bu görevi başarıyla yürütmek de pekala mümkündür.
Hekimler ne yardan ne de serden geçtikleri için klinik hekimlikten artakalan zamanlarda hastaneyi yöneteceklerini sanırlar ama bu mümkün değildir. Hastane yönetmek ilave zamanlarda verilen üç beş kararla yürüyecek basit bir uygulama olamaz. Sorumluluğu alan hekimin birçok zaman tüm gününü ve gecesini işine vermesi gerekecektir.
Türk Sağlık Mevzuatı özel hastanelerde nihai olarak mesul müdür adını verdiği bir hekimi herşeyden sorumlu tutar. Ama yetki delegasyonu diye birşey vardır. Uygun bir kişiyi mesul müdür kendi adına işletmenin tıp dışı alanlarında karar vermeye ve uygulamaya yetkilendirebilir ki birçok hastane bu sorunu böyle davranarak aşmaya çalışmıştır.
Vakada eğer yabancılar gitmeseydi herşey güllük gülistanlık olmaya devam edecekti gibi bir söylem sezilmektedir ki bu gerçekçi değildir. Bir dönem ülkemizde özel hastanecilik altın günlerini yaşamıştır. Bu dönemlerde uygun sermayeyi bulan ve uygun yatırımlara girişen birçok işletmeci bu karlı pastadan payını almıştır ama pastadan pay isteyenlerin sayısı arttıkça ve tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de sağlık hizmetlerine yapılan harcamalar sorgulanmaya ve kısılmaya başladıkça işler değişmiştir. Yani muhtemelen bu başarılı yabancı yönetici de kalsa hastane sorun yaşayacaktı. İkinci konu, Dr. Kemal Bey niçin astlarından bu işlere uygun birini yetkilendirmedi acaba? Ya da niçin klinik uygulamalarından el çekmiyor? Mesul müdürün mevzuatta yazan ama aslında fiili olarak pek de işlemeyen tüm işlerdeki sorumluluğuna rağmen birçok hastanede mesul müdür, yalnızca Sağlık Bakanlığı’na karşı bir yükümlülüğü yerine getiren bir hekim olarak çalışmakta ve üst yönetimde bazen söz sahibi bile olmamaktadır. Hele böyle mali işlerde ve yatırımlarda! Böyle yandan çarklı çözümü de kolay olan bir sorunda hastane bir iç düzenleme ve yönerge ile sorunu çözebilirdi. Hastanenin milyonlarca dolarlık dış yatırımları bir kenara bırakmasında mutlaka başka nedenleri de vardır diye düşünüyorum.
Sorunun uzun vadede çözümü özel hastaneleri ilgilendiren mevzuatın yeniden ele alınmasında ve hastanenin işletme olarak yükümlülük ve hakları nerede başlar nerede biter, tıbbi sorumluluğu nerede başlar ve biter, hasta ve hekim hakları nerede başlar ve biter bir iyice yeniden düzenlenmelidir. Gerçi 27 Mart 2002’de Sağlık Bakanlığı bir Özel Hastaneler Yönetmeliği yayınlamıştır ama bunun ihtiyaca cevap vermekten öte sorunları ağırlaştıracağından kuşkunuz olmasın.
Yeni yasal düzenleme eskisinden farklı değil
Sağlık Yöneticileri Derneği Başkanı Süheyl Pozantı’nın örnek vaka hakkındaki yorumuşöyle:
Anladığım kadarıyla, Sayın Sedat Artukoğlu ilginç ve önemli bir tesbitte bulunmuş ve bunun camiaya da duyurulmasını amaçlamış. Şöyle ki;
1- Vakada belirtilen hastane eğer tüm yasa ve yönetmeliklere saygılı ve uyumlu olarak işletilmiş/yönetilmiş ise, yeni çıkartılan yasal düzenlemeden olumsuz yönde etkilenmemelidir. Çünkü zaten mevcut yasa ve tüzüklerde yer alan yönetim yapısı ile yeni çıkartılan yasa (tüzük) ile getirilen Mesul Müdür kavramı veya yetkisi farklı değildir.
2- Bu durumda iki seçenek karşımıza çıkmakta;
a) Ya Mr. Meyer tüm görev süresi boyunca yasalara aykırı hareket etmiştir
b) Ya da, yasalara uygun hareket ettiği varsayılıyorsa bundan sonra da aynışekilde devam etmesinde bir sakınca yoktur.
Özetle bu vaka çalışmasında, yeni çıkartılan bir yasa ile sanki daha önce var olan bazı hakların elden alındığı gibi bir yaklaşımda bulunulması yanlıştır. Yeni yönetmelikle ne yeni bir hak elde edilmiş ne de mevcut haklardan geriye gidilmiştir (yönetim işlevi bakımından ve ana hatlar ile).
Olayın işlevsel incelemesinde ise maalesef gerek yeni tüzük öncesinde, gerekse yeni tüzükte de, hastane ve sağlık kuruluşu yönetiminde çağdaş bir yapılanmaya olanak sağlayacak bir yasal düzenlemenin hala çok uzağında olduğumuz gerçeği ortaya çıkmaktadır. Yeni çıkartılan yönetmeliğin hazırlanma aşamasında Sağlık Yöneticileri Derneği olarak kendi olanaklarımızla bazı toplantılara katıldık ve özellikle yönetim yapısının çağdaş bir biçimde düzenlenmesi için çok ciddi uğraş verdik, teklifler hazırladık, ancak önerilerimiz bazı bakanlık bürokratları tarafından dahi olumlu karşılanmasına karşın genel kabul görmedi. Hatta bu aşamada sektördeki bazı sivil toplum örgütlerinden de beklediğimiz desteği göremedik.
Mevzuata uyum kaygısı faaliyeti zedelememeli
Sağlık Kuruluşları Derneği Başkan Yardımcısı Oğuz Engiz örnek vaka hakkındaşu yorumu yaptı:
Vaka konusu oldukça tanıdık olaylara işaret ediyor. Tamamıyla vaka sınırları içinde ve ona bağlı kalarak yorum yapmamız gerektiğinde kişisel görüşlerimşu yönde gelişiyor: Yasal mevzuat yasal mevzuattır. Pratiğe ve işleyiş gerçeklerine uygun olmaması yok sayılmasını gerektirmez. Hükümsüz unsurlar içeren bir mevzuatın, ona uyumu denetlemek durumunda olanları da sadık birer bekçi haline getirmesi de beklenmez. Mevzuat salt tarihsel ve geleneksel zorunluluklar nedeniyle ya da değiştirilmesi reformist ve bir o kadar da riskli yaklaşımlar gerektirmesi nedeniyle günlük toplumsal gerçeklerin dışında vuk’u bulabilir. Mesele zihinsel değişimi de beraberinde getirecek köklü değişimler yaparak mevzuat ve pratik uygulamaları birbiri ile uyumlu hale getirme çabasına girmektir.
Vakada anlatılan konular hastane yöneticiliğinin doğasına ve işleyişine aykırı uygulamalardır. Salt mevzuata uyum kaygısı içinde iş faaliyetlerinin özünün zedelenmesidir. Burada yapılması gerekenşudur: Mevzuatın hem de yeni hazırlandığı belirtilen bu mevzuatın felsefik yanlışlıklarını uygulamaya yansıtmadan ancakşekilsel hükümleri de yerine getirerek çağdaş yönetim anlayışını tüm unsurları ile hiçbir taviz vermeksizin uygulamaktır.
Hastaneler gibi dünyanın en karmaşık organizasyonel yapılarına sahip kuruluşlarda yönetim fonksiyonlarını salt tıp hizmeti sunulması nedeniyle bir hekim sorumluluğuna bırakmak tabii ki akıl ve mantıkla açıklanabilir bir mevzuat hükmü değildir. Ancak bunun sebebini sağlık hukukunun ve idaresinin geleneksel olarak hekim hegomanyası altında yürütülüyor olması ve yönetimsel anlamda zihinsel gelişimini tamamlamamış ülke ve toplumların da bu kısır döngüyü kıramayarak çağın gerisinde kalmaları olarak açıklamak sanırım hepimiz için en mantıklısı olacaktır.
Sonuç olarak ben bu durumda,şekilsel bir mesul müdürün korunması ve sorun odakları konusunda bilgilendirilmesinden yanayım. Zaten mesul müdür ya da başhekim ya da medikal direktör genel yönetimin ayrılmaz bir parçası olduğundan bilgilendirme kendiliğinden gerçekleşmiş olacaktır. Onun dışında medikal yönetimin bizzat yürütülmesi ve medikal yönetimi etkileyen diğer yönetim unsurları hakkında görüş ve öneri bildirmenin dışında, mevzuatın katı gelenekçi yapısının ısrarla direttiği mesul müdürlük makamına hiçbir icracı görev yüklemez, mümkün olduğunca tıbbi işleyişe kanalize ederdim.
