HASTANE HİZMETLERİNDE ÖLÇEK EKONOMİSİ

Kurt LEODOLTER , Haydar SUR

Giriş

Son onyılda yükselen maliyetler ve mali kısıtlılıklar sağlık hizmetleri alanında da kendisini göstermeye başlamıştır. Kaynaklar kısıtlıdır ve günümüzün hastane yöneticileri sorumlu oldukları kurumun verimli çalıştığını kanıtlamak zorundadır. Ekonomik verimliliği araştırmak için çeşitli yöntemler geliştirilmiştir ve bu yöntemler birbirleriyle yarışma halindedir. Bu yöneticilerin amaçladıkları -eğer imkansız değilse- çok zor bir iştir. Bu yazının birinci bölümünde açıkça tanımlanmış maliyet fonksiyonlarına rağmen konuyu kavramanın ne kadar zor olduğuna değinilecektir. Konunun ayrılmaz bir parçasını da ölçek ekonomisinin(economies of scale) hastanelerde ortaya çıkması gerektiği teorisi oluşturmaktadır. Ölçek ekonomisi, üretimin uzun vadedeki parasal maliyetini imlemektedir. Teoriye göre hastanelerin boyutu büyüdükçe sağlık hizmetini daha ucuza maleder. Bu yazının 2. kısmında bu teori ele alınmıştır. Başvurulan kaynaklarda belirtildiğine göre hastanelerin büyüdükçe hizmetin ucuzladığına dair kanıtlar yeterli değildir.

1. Bölüm

Maliyetlerden konuşuyorsak, ortalama, marjinal, kısa vade veya uzun vade, direkt veya indirekt, gerçek veya fırsat maliyetleri, özel veya sosyal maliyetlerden konuşuyoruz demektir.

Bütün bunların sahip olduğu ortak özellik hepsinin birtakım belirli çıktılara göre ölçülebiliyor olmasıdır(1,2). Hastane maliyetlerinden ve hastane maliyetlerinin değişen çıktı sınırlarına göre seyrinden bahsetmeye başlandığında çok büyük bir sorun karşımıza çıkmaktadır: Hastane maliyet fonksiyonu.

Değişik sağlık ekonomisi uzmanlarının önerdikleri çoklu maliyet fonksiyonlarının (multiple cost functions) geçerliliğine gölge düşüren yalnızca tanımlanan çıktı kümeleri değildir(3,4). Üretim fonksiyonu maliyet fonksiyonunu özgün olarak tanımlamalıdır. Bir üretim fonksiyonu belirli bir çıktıyı almak için gerekli olan girdileri ortaya koyar. Hastanelerin ekonomik seyrini tanımlamada üretim fonksiyonunu kullanmanın temel varsayımı hastanelerin bir ekonomik kuruluş , bir firma gibi işlediği düşüncesidir. Soru şudur: Hastaneler bir firma gibi görülebilir mi? Birinci bölümün sonunda bu soruya cevap verilmeye çalışılacaktır.

İdeal bir dünyada hastane hizmetlerinde son çıktılar hastane hizmetleri sayesinde sağlığın geliştirilmesi, süregen hastalıklılara verilen destek, ölenlere sağlanabilen rahatlıklar ve sağlık çalışanlarının hayat kalitesi gibi kavramlarla açıklanabilir. Bütün bunlar önemlidir ve tartışılabilir. Ama bir büyük dezavantaj vardır. Bunları gözlemek ve ölçmek çok zordur.

Pragmatik olarak ekonomist daha kolay elde edebileceği çıktı değişkenlerine yönelir. Toplum sağlığından başarılı tedavilerin sayısına kadar, tedavi edilen vakaların sayısına kadar, sunulan hizmetin sayısına kadar ölçümlerin elde edilebilme imkanı gittikçe artmaktadır. En yaygın yaklaşımlar belki de hizmete göre ( service-mix) ve vakaya göre(case-mix) olanlarıdır.

Hizmete göre yaklaşım. ölçümde hastaya sunulan hizmeti kullanır-hasta bakım günü sayısı veya ameliyat sayısı, fizyoterapi seansı gibi kişisel hizmetler- (5). Hizmete göre yaklaşım çok kaba bir ölçümdür, çünkü hastanenin büyüklüğü, verilen hizmetin teknik karmaşıklığı veya hizmetlerden yararlanma hızı gibi kriterleri gözönüne almaz.

Vakaya göre yaklaşımda hastalar aldıkları teşhislere göre sınıflanırlar ve bu sınıflama maliyet değişimlerini tahmin etmede kullanılır. Bize göre bu yöntem çıktıyı değerlendirmenin en değerli yoludur. Çünkü tıbbi hizmetin tüm basamaklarını gözönüne almaktadır. Tıbbi düşünme tarzı “vaka” üzerine odaklanır ve bu yüzden çıktının bu ölçüsü tedavi maliyetlerinin standardizasyonu üstünde de aynı derecede etkilidir. Bu yaklaşımın zayıf bir yanı şudur; hastalığın ağırlık derecesini(severity) dikkate almaz.

Çıktıyı kaba yaklaşımların ötesinde bir tanıma kavuşturduktan sonra üretim fonksiyonuna dönelim. Ekonomik teori, girdilerin değişen derecelerde çıktı üretiminin yerine kullanılabileceğini varsayar. Bu geometrik olarak izokuant denilen eğrilerin ortalaması şeklinde gösterilebilir. Bu tip bir eğrinin üzerindeki her nokta, belirlenen girdiye karşılık alınabilecek maksimum çıktıyı gösterir. Hiç zayi yoktur ve böyle bir üretim teknik olarak verimlidir denir.

İşgücü faktörlerinin değiştirilebilir(substitutability) olması-örnek olarak doktor yerine hemşirenin çalıştırılması- verilen tıbbi hizmetin uzmanlık dalına göre değişmektedir. Psikiatride doktor ve hemşirenin işleri birbirini çok andırmaktadır, ama cerrahinin birçok dalında doktor ve hemşirenin görevleri kesin sınırlarla ayrılmıştır. Değişik sağlık hizmeti sistemleri profesyonel sınırlara değişik tanımlar getirmektedir. Sözgelişi Avusturya’da, bir hemşirenin bir smear testi yapması düşünülemez bile, ama İngiltere’de hemşire bunu yapar. Böylece bir Avusturyalı hemşire ile bir İngiliz hemşirenin üretim fonksiyonu değişik olmaktadır. Bu durum ülkeler arasında verilerin karşılaştırılmasını zorlaştırmaktadır.

Üretim bir izokuantın hangi noktasında olmalıdır? Bu, maliyet-etkililiği ilgilendiren bir sorudur(seçilen üretimi en az maliyetle sunmak) (4).

Maliyet fonksiyonuna bir belirsizlik daha eklenmektedir: Bir hastanede hesaplamalara hangi girdiler dahil edilecektir? Ve bunların maliyetleri nasıl tanımlanacaktır? Genel yaklaşım, maliyet bileşenlerinin içerdiği değişik kalemleri listelemek, bunları birimler şeklinde tanımlamak ve bu birimlere özgü maliyetleri ortaya koymaktır(3,6).

Ekonomik olarak maliyetler, fırsat maliyetleri (opportunity costs) veya başka bir deyişle kaçan bir fırsatın maliyeti olarak tanımlanır. Herhangi bir mal veya hizmet sonuçta kaybedilmiş başka bir mal veya hizmete malolmuştur. Bu maliyetlerin nasıl fiyatlandırılacağı hakkında değişik yaklaşımlar vardır. Bazı durumlarda pazar fiyatları kullanılabilir, hastaneler için çalışanlarım aylıkları uyarlanabilir. Bunun yanında fırsat maliyetlerinin ölçülmesi için insanların ödemeye razı oldukları miktar (willingness to pay) kullanılabilir. Bu belki gerçek maliyetlere daha yakın sonuçlar verecektir ama, bunun fizıbıl olmadığı da kesindir.

İş giderleri fonksiyonu yanında gizli giderler fonksiyonu(hidden costs function) da yeralır. Tıbbi personelin eğitim masrafları buna örnek verilebilir(7). Bir hastane için maliyet fonksiyonu bulunması seçeneği, hastanenin yalnızca bir çıktısı olan spesifik bir firma gibi çalıştığı fikrini kabul eder. Hastaneleri böyle kabul edip etmemek konusunda büyük bir tartışma vardır(2). Bu arada değişik firma teorileri de ortaya çıkmıştır. Hastanelerde verilen hizmetlerin başkalıklarını hesaba alarak ve bölümler arasındaki bağlantıların sınırlı olduğunu bilerek, hastaneyi firmaların oluşturduğu bir konglomerat olarak düşünmek en iyisidir. Bir hastane daha çok aynı çatı altında birleşmiş dükkanlardan oluşan bir pazarı andırmaktadır. Burada insanlar değişik hizmetleri satın alabilirler.

Bu durumda “firma hastane” olarak herbir bölümünü veya branşını ele almak belki daha uygun olacaktır. Model gerçeğine en çok benzeyen olmalıdır.

2. Bölüm

Üretimin değişik faktörlerine değişik zamanlarda bakılabilir. Tanıma dayanarak kısa vadede üretimin en az bir faktörü sabittir diyebiliriz. Firmanın bakış açısından kısa vade, sermayesinin gücüne bağlı olarak hizmetin sunumunu arttırma çabalarında firmanın gücünün zorlandığı süre anlamına gelir. Ekonomik teoriye göre firmalar karlarını en yüksek noktasına çıkarmak amacıyla birleşirler, bu amaçla pazar içinde kazançlarını artırmak için her yolu kullanırlar.

Eğer bir firma bir değişkene yapacağı ilave ile çıktıyı arttırmak istiyorsa, mesela işgücü, daha çok hemşire çalıştırmak, o zaman işgücünden elde ettiği marjinal kazancı(marginal return) azaltıyor demektir. Uzun vadede hastane bu azalmanın önüne, üretimin sabit faktörlerinin skalasını değiştirerek ve yeni bir üretim çapına kayma yaparak geçer. Basitçe söyleyelim, hastane büyür.

Üretim faktörlerinin tamamının girdisinde bir artış, uzun vadede ortalama maliyette bir düşüşle sonuçlanırsa ölçek ekonomisi ortaya çıkmıştır. Ölçek ekonomisi üretimin uzun vadedeki parasal maliyetidir. Ölçek ekonomisinin teoriye göre niçin ortaya çıkmak durumunda olduğu konusunda bir takım tartışmalar vardır(8,9,10).

Birincisi, alınan malzeme sözgelişi çarşaf, iki katına çıksa da yapılan yazışma ve büro işleri iki kat olmayacaktır( principle of bulk transaction).

İkincisi, büyük hastaneler küçüklerine göre daha yüksek doluluk oranlarına erişecektir, çünkü ani ihtiyaçlar için her hastane yataklarının bir bölümünü boş tutar. Büyük hastanenin tedbiren boş bıraktığı yatak yatak sayısı, kendisinin yarısı kadar olan 2 küçük hastanenin boş bıraktığı yataklardan daha az olacaktır(principle of massed reserves).

Üçüncüsü, büyüdükçe uzmanlaşmış insangücü ve donanım, verimliliğe ulaşmak için tam kapasite ile çalıştırılmalıdır. Hastaneler genellikle bu avantajı kullanamazlar. Çünkü hastane yöneticileri değişik hizmet türleri için en uygun büyüklüğü bilemezler veya çok büyük hale gelince uygun şekilde bölünme gerçekleşemez.

Dördüncüsü, pahalı işgücü ve pahalı donanım paylaşılabilir. Bu yönetim ve tedarik görevlerini de kapsayabilir.

Beşincisi, büyük hastaneler kendi pazar güçlerini kullanarak girdilerini ucuza getirebilirler. Bunun sınırları yüksek teknoloji ürünlerinde faiz oranlarındaki indirimlerden tutun yerel satıcılardan alınan büyük miktarlardaki yiyecekler için fiat indirimlerine kadar uzanır.

Bu prensipler hastane çıktıları skalasını belirli bir sınıra kadar arttırarak, çıktı biriminde ortalama maliyeti düşürmenin esaslarını oluşturmaktadır(8).

Ortalama maliyet eğrisi büyük bir firmada bir takım yönetim ve iletişim sorunları ve artan işyükü nedeniyle işgücünün verimliliğinin azalması yüzünden bir düzeyde yükseliş göstermek durumundadır.

Gerçek, genellikle teorinin söylediğine uymamakta ve maliyetler ile çıktı skalasının birbiriyle ilişkisi belirsiz kalmaktadır. Daha önce denildiği gibi hem ürün homojen değildir, hem girdileri gözönüne sermek kolay değildir, hem de maliyetlerin prosedürü konusunda görüş birliği sağlanamamaktadır.

O halde, kullanılan veriler hiç güvenilir değildir. Ne olursa olsun, çıktıların optimal skalası hakkındaki soru yine sorulacaktır.

Bireysel çalışmaların sonuçları kullanılan yöntem ve modeller kadar değişiktir ve 200 ile 800 arasında bir yatak kapasitesi optimal büyüklük olarak verilmektedir. Burada şu dikkatlerden kaçmamalıdır: Hastanelerin optimal büyüklüğü ekonomik olarak verilse bile, bu sosyal açıdan da optimal olduğu anlamına gelmez.

Sağlık hizmetleri ve mesela tornavida üretimi arasındaki en önemli farklardan birisi, sağlık hizmetinde ürünün tüketiciyi tamamen kapsamasıdır. Sağlıkla ilgili kararlar alınırken bu gözden kaçırılmakta, daha sonra karar vericiler konu hakkında niçin tartışmaların uzayıp gittiğine anlam verememektedir. Sonuç bir yanlış kararlar yumağı olmakta, zaten kıt olan kaynaklar yanlış yerlere harcanmaktadır. Karar verirken hastane dışı sosyal ve parasal maliyetler de hesaba alınmalıdır.

Büyük hastaneler referans hastaneleri haline geldikleri için insanlar buralara gelip gitmeye zaman ve para harcamaktadır. Her seyahat bir kaza ve yaralanma riski taşımaktadır. Hastane hizmetlerini en çok çocuklar, yaşlılar ve diğer muhtaçlar kullanacağına göre, bunların seyahat etmesi gerçek bir risk ve ızdırap haline gelmektedir. Bu hastaları ziyaret için bile yüzlerce kilometrelik yolu kateden insanlar olmaktadır. Belki de kendi şehrinde ayaktan tedaviye alınabilecek insanlar bakılacak yerleri yok diye hastaneye yatırılmaktadır.

Hastanelerin ideal büyüklüklerini belirlerken diğer bilimlerden de yararlanılmalıdır. Sosyoloji örgütlenme ve yönetimle ilgili olarak ideal boyut hakkında yardım sağlayabilir. Psikoloji insanların büyük ve küçük hastanelerde neler hissettiklerine ait ipuçları verebilir.

Sonuç:

Bugüne kadar sağlık hizmeti harcamaları hakkında çok az standardizasyona gidilmiştir. Tarihi gelişmeler ve filozofik yaklaşımlar başka başka olduğu için sağlık hizmetlerinin sunumunda hiç bir sistem “altın standard” olamamıştır.

Teknolojideki değişmeler ve bunun maliyetlere olan etkisi belirlenememektedir. Emeğe dayalı endüstriler enflasyondan daha çok etkilenmektedir. Hastanelerin ortalama % 70 maliyeti insangücü masrafları olduğundan bu durum maliyet analizlerine zorluk getirmektedir. Karar vericilere yardımcı olmak için maliyet prosedüründe kabul edilmiş olan varsayımları netleştirmek gerekmektedir.

Teoriye göre hastanelerde ölçek ekonomisinin ortaya çıkması gerekir. Ama büyük hastanelerde hizmetin kalitesinin arttırılması ve maliyetlerin düşürülmesi çok sınırlı oranlarda görülmektedir(11). Bundan şunu anlayabiliriz: Akılcılık bazen akılcı olmayabilir! Hizmete ulaşmanın zorlaşması ve hizmetlerin kötüleşmesi, akılcılıkla ve hizmetlerin yoğunlaştırılmasıyla elde edilmiş olan “az kazanç”ı da silip süpürebilir. Bu konuda araştırılacak daha çok şey var gibi görünmektedir.

Kaynaklar
1. Berry R.E.Jr.; Returns to scale in the production of hospital services. Journal of Health Economics 1967. 6. 147-157.North Holland.
2. McGuire A, Henderson J.,Mooney G.; The Economics of Health Care. 2nd Publ. Routledge, London, 1992.
3. Bailey T.C., Ashford J.R.; Specialty costs in English Hospitals – a statistical approach based upon a cost component model. J. Opl. Res. Soc. 1984. Vol.35, No;3: 247-256.
4. Culyer A.J.; Economics. Chapter 9,10. Basil Blacwell. Oxford,1985.
5. Hurst J.; Planning and hospital costs. Economics and Health Planning.1979, 70-90.
6. Mills A.,Kapalamula J., Chisimbi S.; The cost of the district hospital: a case study in Malawi. WHO Bulletin OMS. 1993, Vol 21, 330-339.
7. Gray A.M., Normand C.; Hidden costs of turnover. Health Service Journal. 1990, 100, 1646-7.
8. Hefty T.R.; Returns to hospitals: a critical review of recent research. Health Services Research. 1969, Vol.4, No;4. 267-280.
9. Berki S.E.; Hospital Economics Chapter 4,5. 1972.
10. Finkler S.A.; On the shape of the hospital industry long run average cost curve. Health Services Research. 1979, Vol.14, No;4. 267-280.
11. Normand C.; Economics, health and the economics of health. BMJ. 1991, Vol.303: 1572-77.