HASTANE ENFEKSİYONLARININ TARİHİ GELİŞİMİ

Enfeksiyon hastalıkları; tıp alanındaki bilimsel, teknolojik ve eğitime yönelik gelişmelere karşın, günümüzde gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde en önemli sağlık sorunlarından birini oluşturmaya devam etmektedir (1,2).

Meslek alanımız içinde yer alan sağlık kurum ve kuruluşlarından biri de hastanelerdir. Bu hastanelerde yatış nedeni ne olursa olsun hastanede gözlem altında tutulan ya da tedavi uygulanan hastada yatış süresi içinde ve hastane ortamında oluşan enfeksiyonlar “hastane enfeksiyonu” olarak tanımlanır (1).

Hastane Enfeksiyonu; bir hastanın hastane veya herhangi bir tıbbi bakım kuruluşundan kaptığı enfeksiyondur. Enfeksiyon daha önceki yatışı sırasında da alınmış olabilir. Ancak hastanın enfeksiyonu dışarıdan alıp kuluçka süresi içindeyken hastaneye yattığı durumlarda hastane enfeksiyonundan söz edilemez. Hastanede alınıp taburcu olduktan sonra ortaya çıkan enfeksiyonlar veya hastane personeli arasındaki enfeksiyonlar hastane enfeksiyonu olarak değerlendirilir (3).

Çeşitli nedenlerle hastaneye yatan hastalarda, yatış nedenini dışında gelişen enfeksiyonlara “Hastane Enfeksiyonları” (nozokomiyal enfeksiyonlar, hastanede edinilmiş enfeksiyonlar) denir. Bir hastada hastane enfeksiyonundan söz edebilmek için bireyin hastaneye başvurduğunda enfeksiyonu taşımaması veya inkübasyon döneminde de bulunmaması ve ayrıca hasta taburcu olduktan sonra ortaya çıkan bir enfeksiyon durumunda enfeksiyonunu kuluçka döneminin hastanede yatılan süreye rastlamaması gerekir (4,5,6).

Hastane enfeksiyonu, hiçbir enfeksiyon belirtisi olmayan hastanın hastaneye yatışından üç gün ve sonrasında ortaya çıkan enfeksiyonlar olarak tanımlanmaktadır (7,8).

Diğer bir tanıma göre ise; hastanın hastaneye yatışında var olmayan, hastaya verilen bakım ve tedavi amacıyla uygulanan işlemlerle ilgili olarak hastada veya sağlık personelinde oluşan enfeksiyonlar “hastane enfeksiyonları” (nozokomiyal enfeksiyon) olarak adlandırılmaktadır (9,10).

Nozokomiyal sözcüğü, Yunanca Nosos = hastalık, komein = bakım, nozokomein = hastane kelimelerinden türetilmiştir (5).

Hastane enfeksiyonları günümüzde gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde yaygın olarak görülmektedir. Dünya sağlık örgütü her yıl hastaneler başvuran hastaların %5-10 unda hastane enfeksiyonunu oluştuğunu ve bunun da önemli kayıplara neden olduğunu bildirmiştir. Ancak görülme sıklığı, ülkeden ülkeye, hastaneden hastaneye değişiklik göstermektedir (6,8,10).

Hastane enfeksiyonlarının önemi dünyanın pek çok ülkesinde gün geçtikçe önem kazanmakta ve konuyla ilgili çalışmalar sürdürülmektedir (9). Hastane enfeksiyonları önemlidir. Çünkü;

 Öldürür. Hastane enfeksiyonuna yakalanan hastaların yaklaşık %5’i bu enfeksiyonlar nedeniyle yaşamının yitirmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde ilk 10 ölüm nedeni arasında yer almaktadır.

 Pahalıdır. Hastane enfeksiyonları genellikle çoğul dirençli patojenlerle oluşmakta ve tedavide pahalı antibiyotikler gerekmektedir. Ayrıca hastanede kalış süresini uzatmakta, hem hastanın hem de sağlık personelinin iş gücü kaybına neden olmaktadır. Hastane enfeksiyonlarının yalnızca yıllık tedavi masrafları 4.5 milyar USD olarak hesaplanmıştır.

 Önlenebilir. ABD’nde yapılan çalışmalar hastane enfeksiyonlarının %30-50’sinin önlenebilir olduğunu göstermektedir. Bunlar asıl olarak idrar sondasının, IV ve santral kateterlerin, solunum tedavi cihazlarının kullanım ve bakımı, el yıkama ve bakımı, el yıkama uygulamaları ve cerrahi teknik gibi hasta bakım uygulamalarındaki sorunlardan kaynaklanan enfeksiyonlardır. İstanbul Tıp Fakültesi’nde yapılan kontrollü bir çalışmada hastane enfeksiyonlarının yaklaşık %70’inin önlenebileceği tahmin edilmiştir (10).

Çok eski çağlardan beri, sterilizasyon ve dezenfeksiyon işlemlerinin uygulandığı çeşitli kaynaklar aracılığıyla bilinmektedir. Çağdaş asepsi prensipleri ise, 19. yüzyılın ortalarında gelişmeye başlamıştır. Aseptik teknik ilkeleri ve enfeksiyon kontrolü M.Ö. 450 yıllarında cerrahinin babası sayılan Hipokrat tarafından tanımlanmıştır. Hipokrat yaralarda su veşarabı kullanmıştır.2. yy. da yaşayan Galen, cerrahide kullanılan aletlerin kaynatılması gerektiğini belirtmiştir. 16. yy.da yaşayan ve dünyanın ilk epidemiyoloğu olan Fracos Torios, hastalıkların yayılımında 3 yol olduğunu belirtmiştir;

1. Direkt etkiyle

2. Enfekte hastalarla temastan önce ve sonra ellerin yıkanmamasıyla

3. Indirekt etkiyledir (10).

İnsanlığın, hastalıklardan korunma ve hasta bakımı konularına önem verdiği, mısır piramitlerinden anlaşılmış ve o çağlardan bu güne, enfeksiyon oranı ve yayılma hızını azaltan hijyenik yöntemler geliştirilmiştir. Bu konudaki önemli adımlar 1800’lü yılların ortalarında atılmıştır. Bu yıllarda hijyenin, antisepsinin ve toplum sağlığı bakımının tanımı yapılmıştır (1,5,11).

1847’de Dr. Philip Semmelweiss, “puerperal sepsis” nedenleri üzerindevçalışırken, otopsiden çıktıktan sonra kirli ellerle tarafından muayene edilen ve temizliğe önem göstermeyen ebe-hemşireler tarafından bakım verilen hastaların enfekte olduğunu, oysa temizliğe dikkat eden hemşirelerle gerçekleştirilen vakalarda hastalık meydana gelmediğini gözlemiştir. Dr. Semmellweiss, hasta ile temas edecek herkesin, ellerini kireç kaymağı çözeltisi ve klorla dezenfeksiyonunu zorunlu tutarak puerperal sepsisten ölüm oranını düşürmüştür. Ancak Dr. Semmelweiss buluşunu bilim dünyasında kabul ettirememiş, değeri yıllar sonra anşaılabilmiştir (5,6,11,12,13,14).

1850’li yıllarda, mikrobiyoloji biliminin kurucusu olan Louis Pasteur, havada serbestçe taşınabilen fakat gözle görülmeyen küçük canlı maddelerin fermentasyona sebep olduğunu belirtmiştir. Pasteur, mikroorganizmaları ve onların sıcakta öldüğünü bulmuştur. Bu buluşu ile travma ve operasyon sonrası gelişen tablolarda etkenini bulaşıcı mikroorganizmalar olduğunu açıklamıştır. Bu olay hastane enfeksiyonlarının tarihinde önemli bir yer tutmaktadır (5,10).

1854 yılında Florance Nightingale, büyükşehirlerde hastanede yatan hastaların, hasatane dışında tedavi edilen benzer hastalardan daha fazla kaybedildiklerini gözlemiştir. Aşırı kalabalık, hemşire hizmetlerinin yetersizliği ve uygun olmayan çevre koşullarının bu konudaki etkinliğini fark etmiştir. Nightingale, hastane yerleşiminin ve hasta bakım stratejilerinin enfeksiyonu etkilediğini savunarak, yaptığı düzenlemeler sonucu enfeksiyonlarda azalma saptamıştır. bu çalışmaları nedeniyle Nightingale, ilk enfeksiyon kontrol hemşiresi olarak kabul edilmektedir. Epidemiyolojist William Farr’la İngiltere’de yaptığı çalışmalar; enfeksiyon kontrol hemşiresi ile hastane epidemiyolojisti arasındaki ortak çalışmanın etkinliğini göstermiştir (1,2,5,6,11,13,15).

Dr. James Simpson, ampütasyon sonrası mortalite üzerinde incelemeler yapmıştır. 1860 yılında, Simpson büyük hastane olarak inşa edilen hastanelerin, hastanelerle ilgili yüksek mortalitede önemli bir faktör olduğunu belirtmiştir. Simpson, hastanelerin az katlı ve kulübe tipinde yapılması gerektiğini savunmuştur. Holmes’da bu konuda benzer fikirler öne sürmüştür. Holmes, hastanedeki atık ve çöplerin evlerdekileriden daha kötü olduğunu fark etmiş veşehir hastanelerinde postampütasyon mortalitesinin yüksek olmasına rağmen, bu mortalite oranının azaltılabileceğine inanmıştır (12).

Bununla birlikte Simpson; bazı cerrahi kliniklerindeki cerrahi hastalarında, diğer hastaların vücutlarındaki hastalık yapıcı (morbifik) sekresyonların yanlışlıkla bulaşması yoluyla ortaya çıkan pyemi ve cerrahi ateş olabileceğini açıklamıştır. Bu hipotezi, Semmelweiss’ınkinde olduğu gibi enfeksiyöz partiküllerin konttakt yayılımı üzerine odaklanmıştır. İkinci varsayımı da, hasta insanların yoğunlaşmasının havanın kirlenmesine ve havanın kontaminasyonuyla hastalıkların yayılımına neden olduğudur (12).

Daha sonra 1867’de Joseph Lister, yara antisepsisini tanımlayarak, bunun gerekliliğini savunmuştur ve yara bakımında “karbolik asit” kullanmıştır. Bu tekniği sonraki 20 yılda büyük oranda yayılmıştır. Bakteri nedenli yara enfeksiyonlarının tedavisinde yeni çalışmalara ışık tutmuştur.

Lister, prosedürlerinde temizleyici elemanlar kullandığı için primer olarak başarılı olmuştur. Fakat, I. Dünya Savaşı sırasında Wright ve Fleming, antiseptikler olmadan lökositlerin bakterileri öldürdüğünü göstermişlerdir (1,5,6,10,12,13).

Aseptik tekniğin uygulanması cerrahi enfeksiyonları kontrol altına almaya yardımcı olmuştur. Yeni cerrahi prosedürler ve yaklaşımların geliştirilmesinin yanı sıra elektif temiz cerrahinin %2-5 oranında yara enfeksiyon oranıyla yapılabileceği öne sürülmüştür.

Meleney, yara enfeksiyonlarına yönelik aktif bir sürveyans sistemi geliştirmiştir. Yara enfeksiyonları epidemileri üzerinde çalışmalar yapmış ve sütur materyali olarak ipeğin üzerinde önemli incelemeler yapmıştır. Stafilokok ve streptokokların taşınmasına yönelik araştırmalara gereksinim duymuştur.

Daha sonra diğer hastane kaynaklı enfeksiyonlar büyük oranda tanımlanmıştır. Özellikle 1929’da Cuthbert Dukes tarafından kateterle ilgili üriner sistem enfeksiyonları tanımlanmıştır. Dukes, rektal operasyonlardan sonra hastaların mesane kateterine ihtiyaçları olduğu için bu hastalarda üriner sistem enfeksiyonu gözlemiştir (12).

Antibiyotikler, hastane enfeksiyonlarının tarihsel sürecinde büyük bir ilerleme sağlamıştır. 1935’de sülfanomidler, Gerhard Damark tarafından bulunmuştur ve bu sayede ciddi streptokok ve stafilokok enfeksiyonları günümüzde tedavi edilebilmektedir. Yine II. Dünya Savaşı’ndan sonra 1942’de Alexander Fleming tarafından penisilin’in bulunuşu çok önemlidir. Cerrahi altın çağına girmiştir. Cerrahi prosedürden sonra enfeksiyonları önlemek için antibiyotiklerin kullanımı başlamıştır (10,12,13).

1959’li yıllarda, Avrupa ve Amerika’da, cerrahi ve pediatri kliniklerinde ciddi nozokomiyal stafilokokal enfeksiyon epidemileri bildirilmiştir. Bu pandemi, hastane epidemiyolojisinin gelişmesi için önemli bir adım olmuştur (8,12).

Görüldüğü gibi, günümüzde son derece önemli bir sorun olan hastane enfeksiyonlarının tarihi çok eskidir. Buna rağmen bilinçli olarak ele alınışı ancak 19. yy ortalarında olmuştur. Ancak varlığı milattan önce bilinen bu enfeksiyonlar, son 20 yılda dünyanın her yerinde gittikçe artan bir sıklıkta görülmeye başlamıştır Ağır seyirli ve kötü prognozlu olmaları nedeni ile özellikle ilerlemiş batılı toplumlarda hastane enfeksiyonlarının önlenmesi için çalışmalar yapılmaktadır (7,16,17).

Hastane enfeksiyonları ile ilgili çalışmalar 19 yy.dan beri sürdürülmekte ise de, yönetimsel ve sistematik çalışmaların 1950’li yıllarda ilk kez İngiltere’de başladığı görülmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde ise 1965 (1958 ?) yılında Sağlık Bakanlığı Hastalık Kontrol Merkezi tarafından hastane enfeksiyon denetimim için çalışmalar başlatılmış; Halk Sağlığı Dairesi’ne bağlı olarak hastaneleri denetleyen kuruluş tarafından Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitelerinin kuruluşu zorunlu hale getirilmiştir (8,9,11).

Daha sonra “Centers For Disease Control” (CDC) tarafından pilot çalışmalara başlanmıştır. Bunu izleyen “Comprehensive Hospital Infectious Project” (CHIP) ve “National Nosocomial Infectious Study” (NNIS) ile temel kavramlar belirlenmiş, hastane enfeksiyonlarının kontrolü ortaya konulmuştur. Bu ve benzeri çalışmalar; hasatene enfeksiyonu kontrolü kavramının tüm dünyaya yayılmasını sağlamıştır (8).

Yine 1959 yılında ilk kez İngiltere’de enfeksiyon kontrol komiteleri kurulmuştur. 1961 yılında İngiltere’de ve 1976 yılında Amerika’da “enfeksiyon kontrol hemşireleri” adını alan görevlilere çalışmaya başlamıştır (12).

1970’li yıllarda Amerika’da Haley ve arkadaşlarının çalışmaları, enfeksiyon kontrolünün kliniklerde hızla gelişimini tetiklemiştir (15).

Ülkemizde hastane enfeksiyonlarının kontrolüne yönelik sistematik çalışmalara Hacettepe Üniversitesi öncülük etmiş ve 1984 yılından itibaren çalışmalarına devam etmektedir (9).

Hastane enfeksiyonlarının neler olduğu, görülme sıklıkları, neden olan mikroorganizmalar çoğu kez bilinmektedir. Bununla birlikte aradan geçen yıllara karşın; hastane enfeksiyonları, gelişmiş ülkelerin yataklı tedavi kurumlarında dahi ortadan kaldırılamamıştır. Ancak hedef, hastane enfeksiyonlarını en az düzeye indirebilmektir. Hastane enfeksiyonları hastanın hastanede kalış süresini uzatmakta, gereksiz yatak işgaline, ekonomik kayba neden olmakta, bazı koşullarda hastanın ciddi sağlık sorunlarına hatta kaybına neden olmaktadır (1,2).

Bugün artık klasik hastane enfeksiyonları (çeşitli nozokomiyal bakterilerin oluşturduğu) yerine, başta ve özellikle penisilinaz oluşturan ve bütün antibiyotiklere dirençli (metisillin dahil) (MRSA-Metisilline Resistant Staphylococcos Aereus) dirençli stafilokoklar sahneye egemen olmuşlardır (18).

Amerika Birleşik Devletleri’ndeki Ulusal Enfeksiyon Hastalıkları Merkezi’nin Hastane Enfeksiyonları Programı (HIP-Hospital Infection Program), Hastalıkların Kontrolü ve Önlenmesi Merkezleri (Centers for Disease Control and Prevention-CDC); halk sağlığı servisleri, yerel ve lokal sağlık departmanları, hastaneler ve Amerike ve dünyadaki profesyonel organizasyonlara yönelik nozokomiyal enfeksiyonların bilgisi, sürveyansı, araştırılması, önlenmesi ve kontrolü üzerine odaklanır.

Nozokomiyal enfeksiyonlar Amerika’da akut bakım alan yaklaşık 2 milyon hastayı etkilemektedir ve hasta bakımında yıllık maliyeti 3.5 milyar dolardır.

Çalışmalar nozokomiyal enfeksiyonların 1/3 ünün iyi organize edilmiş enfeksiyon kontrol programları sayesinde önlenebileceğini göstermektedir, fakat henüz %6-9’u önlenebilmektedir.

Nozokomiyal Enfeksiyon Kontrolünün Etkinliği Çalışması (SENIC), hastane enfeksiyon programıyla 10 yıldan beri sürdürülmektedir ve etkili olabilmesi için nozokomiyal enfeksiyon programlarının

1) Organize sürveyans ve kontrol aktivitelerini

2) Her bir 250 yatak için enfeksiyon kontrol uygulayıcısı oranını

3) Eğitim almış bir hastane epidemiyolojistini

4) Yara enfeksiyonları oranın cerrahlara geri bildiren bir rapor sistemini içermesi gerekmektedir.

Ulusal Nozokomiyal Enfeksiyonları Sürveaynsı Sistemi (The National Nosocomial Infections System-NNIS); 1970 yılında Amerika hastaneleri, kendilerinin nozokomiyal enfeksiyon sürveyans verilerini ulusal bir veri bankasına bildirdiğinde başlamıştır. NNIS Sürveyansını 20 yıldan beri toplanan bilgiler, nozokomiyal enfeksiyonların sürveyansını oluşturmalarına yönelik etkili yöntemler hakkında hastanelere önerilerde bulunmak için kullanılmıştır (19).

Hastane enfeksiyonlarına neden olan mikroorganizmaların çeşitleri günümüze kadar değişmiştir. Genel olarak bu mikroorganizmalar incelendiğindeşöyle bir tarihi sıralama ortaya çıkmaktadır;

 1920 lerde Streptokoklar

 1940 lardan itibaren penisillin kullanımının başlamasından sonra stafilokoklar

 1960 larda Gram Negatif Çomaklar

 1980 lerden sonra ise Koagülaz Negatif Stafilokok

Stafilokokkus Aureus (MRSA)

Candida türleri

Enterekoklar (20,21).

Günümüzde geniş spektrumlu antibiyotiklerin sık ve yanlış kullanımı, mikroorganizmaların antibiyotiklere direncinin hızla artması, hatalı dezenfektan ve antiseptik kullanımı, ilerleyen teknolojiyle birlikte invaziv uygulamaların artması hastane enfeksiyonlarının hızla artmasına neden olmakta ve hastane enfeksiyonlarının önüne geçilmesi gittikçe zorlaşmaktadır (9).

KAYNAKLAR:
1. Akşit F., Akşit M. A., Kiraz N. Hastane Enfeksiyonları. Editör: Ünlü İ. Anadolu Üniversitesi Açık Öğretim Fakültesi. Yayın No: 415. Anadolu Üniversitesi Web Ofset. Eskişehir. 1996: 26-43
2. Şelimen D., Titiz İ., Yaltı T. Hastane Enfeksiyonlarına Güncel Yaklaşım. Yeni Buket Matbaası. İstanbul. 1997: 25-30
3. Benenson A.S. İnsanda Bulaşıcı Hastalıkların Kontrolü. Çeviren: Akyol M. Hatiboğlu Yayınevi. Ankara. 1986: 543
4. Görak G. “Hastane İnfeksiyonlarını Önlemede Hemşirelik Hizmetlerinin Rolleri ve Disposıbl Malzeme Kullanım Alanları”. Hemşirelik Bülteni. Cilt 9, Sayı 35, 1995: 77-85
5. Çetin E.T. “Hastane Enfeksiyonlarının Önemi”. 1. Türk Hastane Enfeksiyonu Kongre Kitabı. İstanbul. 1992:1
6. Görak G., Savaşer S. “Hastane Enfeksiyonları”. Epidemiyolojiye Giriş ve Enfeksiyon Hastalıkları. Editör: Ünlü İ. Anadolu Üniversitesi Yayınları Yayın No: 563. Eskişehir. 1992: 84-87
7. Salman N., Durmuş H., Bulut A. “Hastanelerde Çalışan Hemşire ve Hekimlerin Hastane Enfeksiyonları İle İlgili Bilgi Düzeylerinin Saptanması”. Hemşirelik Bülteni. Cilt 7, Sayı 33, 1994: 17-26
8. Pekşen Y. “Hastane Enfeksiyonlarının Epidemiyolojisi”. Sterilizasyon, Dezenfeksiyon, Hastane Enfeksiyonları Sempozyumu Kitabı. Samsun. 1999: 126-139
9. İpek F. “Enfeksiyon Kontrol Hemşiresinin Rolü ve İşlevleri”. Şişli Etfal Hastanesi Hemşirelik Dergisi. Cilt 1, Sayı 2, 1996: 18-20
10. Erbaydar S. “Hastane Enfeksiyonları ve Kontrolü”. Galenos. Sayı 23.1998: 4-8
11. Akgül S., Dizer S., Güner S. “Asepsi ve Cerrahi Enfeksiyonların Önlenmesi”. İ. Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Yayımlanmamış Yüksek Lisans Ders Notları. İstanbul. 1998
12. Eksik A. “Hastane Enfeksiyonu Kontrolünde Enfeksiyon Hemşiresinin Rolü”. Aktüel Tıp Dergisi. Hastane Enfeksiyonları Sayısı. Cilt 1. Sayı 6. 1996: 491-492
13. La Force F.M. “The Control of Infectious in Hospitals: 1750 to 1959”. Prevention and Control of Nosocomial Infections Chapter 1. Editör: Wenzel R.P. William&Wilkins. Baltimore. 1987: 1-12
14. Kalafat H. Cerrahide Enfeksiyon Profilaksisi. Nobel Tıp Kitabevi Ltd. Şti. İstanbul. 1995: 1-6
15. Widmer A.F., Sav H., Pitter D. “Infection Control and Hospital Epidemiology Outside The United States”. Infection Control and Hospiatl Epidemiology. Vol 20. No 1. 1999: 17-21
16. ………………….. “Hastane İnfeksiyonları”. Nabız Dergisi. Sayı 4, 1988: 10-12
17. Akalın E. “Hastane İnfeksiyonları”. Türk Hemşireler Dergisi. Cilt 34, Sayı 2: 1984: 9-11
18. Akalın B. “Hastane Enfeksiyonları”. Sağlık Dergisi. Cilt 61, Sayı 1, 1989: 23-34
19. ………………… “The Hospital Infection Program (HIP)”. http://www.cdc.gov/
20. Özsüt H. Yoğun Bakım Ünitesi Enfeksiyonları. Office Print. İstanbul. 1997: 1-18
21. Töreci K. “Hastane Enfeksiyonu Etkeni Gram Pozitif Bakteriler”. 1. Türk Hastane Enfeksiyonu Kongre Kitabı. İstanbul. 1992: 24-31

Fatma VURAL