SAĞLIK YÖNETİMİ TARİHİ

KANADA VE BATI AVRUPA KARŞILAŞTIRMASI

Kanada’da sağlık sigortası her zaman tüm ulusu örten bir battaniyeden çok yamalı bir örtüye benzemiştir. Buna rağmen, tüm ilmekler birtakım bulguları göstermektedir. Kanada için vatandaşlarına sağlık bakımı sağlamak 1909’lu yıllar kadar eskiye dayanan önemli bir konu olmuştur. Bu yıllarda Saskatchewan Eyaleti Yerel Belediyeler Kanunu hayata geçinceye kadar Kanada’da yerel sağlık sigortası politikası yoktu. Bazı eyaletler, sağlık bakımını sağlamak için farklı metotları uygulamalarına rağmen, 1943’e kadar Kanada Temsilciler Meclisi, eyaletler tarafından yönetilen sağlık sigortası programlarını destekleyecek federal kaynak sağlamayı göz önünde bile bulundurmamıştı. Pek çok tartışma ve desteğe rağmen, belirli bir öneri üzerinde antlaşmaya varılamıyor ve eyaletlerin bazıları genel hastane sigortalarını uygulamaya koyuyorlardı.

1950’ler itibarı ile, sigorta sistemi olan eyaletler bu tür uygulamaları olmayanlar ile karşılaştırılıyor, hatta buna Birleşik Devletlerde ilk organize eyaletler bile katılıyordu. Devlet destekli programları olan eyaletlerden sadece üçünün kendi halkına yeterince sağlık sigortası sağlayabildiği ve bunu da bu tür programları olmayan eyaletlerle karşılaştırabilecek, eşit yada düşük maliyetlerle gerçekleştirdikleri belirlendi. Ayrıca 1950’lerde Kanadalı liderler ve doktorlar, gelir düzeyleri ne olursa olsun, tüm Kanadalıların eşitşartlarda sağlık hizmetlerinden yararlanmaları gerektiği görüşünü aktif olarak destekliyorlardı.

1959’a kadar genel hükümet kontrollü hastane sigorta sistemi, eyaletlerin hastane giderlerinin %50’sini devlet karşılayacakşekilde, tamamen hayata geçirildi.

Saskatchewan 1962’de doktor hizmetleri için devlet kontrollü sigorta sistemini uygulamaya başlayınca, doktorlar buna oldukça karşı çıktılar ve 23 gün süren kızgın ama başarısız bir greve başvurdular. En kötü korkuları başlarına gelmeyince ve birdenbire ülkelerinde en yüksek ücreti alan doktorlar olmaya başlayınca, programa karşı çıkan görüşleri değişti.1970 itibarı ile tüm eyalet ve bölgeler doktor hizmetleri sigortası programlarını uyguluyordu.

Kanada yüksek enflasyonlu 1970’lere girince, sağlık hizmetleri programlarında problemler ortaya çıktı. Eyaletler kendi sağlık hizmetleri programlarında önceliklerin nerede olduğunu belirleyemiyorlardı ve dolayısıyla kanun hükmü gereğince gelir-gider denkliğinin sağlanması başarılamadığından, federal hükümet sağlık bütçesinin kontrolünü kaybetti. 1977’de denklik formülleri bir kenara bırakılıp, federal katkınınşekli kişiye endeksli blok ödeneğe dönüştürüldü. Buna ek olarak, daha az maliyeti olan ev ve gezici sağlık hizmetleri gibi destek servislerini geliştirmeleri için eyaletlerde Yaygın Sağlık Servisleri Programı başlatıldı.

Kanada sağlık yasası, 1984’te daha önce federal destekli değişik sigorta planlarını içeren tüm kanunları içerecekşekilde kabul edildi. Şu anda ise 12 eyalet ve bölgenin her birinde hükümet tarafından işletilen sadece bir eyalet sağlık planı vardır ve bu plan hem hastane hem doktor hizmetlerini ödemektedir. 1984 yasası aynı zamanda doktor ve hastane hizmetleri için tüm kullanıcı giderlerini, ekstra doktor faturalarını ve eyalet planı altında kabul edilen tüm özel sağlık sigortası giderlerini ortadan kaldırdı. Bu yasa ayrıca eyaletlerin tüm bireylerinin çalışma statüleri ne olursa olsun plandan yararlanmalarını mümkün kıldı.

Sistem yapısı ve finansman

12 eyaletten ve bölgeden her birinin ayrı planları ve her bir planın doktor ödemeleri ve ek hizmet ücretlerinde büyük farklılıklar vardır. Buna bağlı olarak, 1991’de Kanada’nın özel sektörde toplam sağlık hizmetleri giderleri % 28 kadar artmıştır. Bunun ne kadarının özel sigortalara veyaşahsi ödemeler olduğu belirlenememiştir. Federal ve eyalet giderlerinin ödeme paylarının finansmanışahsi ve ticari gelirlerin vergilerinden, gelir vergilerinden, federal olmayan satış, mülkiyet vergisi, federal gümrük ve tüketim vergilerinden (%13 katma değer vergisi dahil) elde edilmektedir.

Kanada’nın sağlık için ayrılan bütçesindeki ciddi kesintilerden dolayı (1995’te 7 milyar Dolar) eyaletler ve bölgeler iç içe maliyet düşürme önlemleri için mücadele etmektedir . Tüm eyaletler, hizmetleri önem sırasına dizerek, en önemsiz bulduklarını liste dışına bırakarak, hizmet karşılığını ödememektedir. Böylece ek özel sigorta yapan kurumlar veya hastaların kendileri Kanada sağlık sektörünün sağlık giderleri yükünü giderek artan birşekilde paylaşmakta ve “artan özelleştirmeye” katkıda bulunmaktadır. Kanada hükümeti daha önce sağlık hizmetleri programının ödediği bakım hizmetlerinin yükünü halka kaydırdıkça, yaygın sağlık hizmetlerinin maliyeti de önemli ölçüde artmaktadır . Birtakım ek haklar için eklenen kullanıcı ücretleri ve ortak ödemelerde artmaktadır. Örneğin, Quebec 1993-1994 ilaç planı kullanıcıları için 2 dolar ek ücret talep etmiş ve buda halka ve özel sigortalara 34 milyon dolar ek yük getirmiştir. Yaşları 10 ve 16 arası olanlarda diş bakımı hizmetlerinin ödemeleri listeden çıkarılınca, Quebec 28 milyon dolarlık bir maliyet kaymasına da sebep olmuştur.

1980’lerin sonlarında hastaneler toplam sağlık giderlerinin %39’undan biraz daha fazlasını yüklenirken, hemen hemen tüm hastaneler sağlık sigortası programına bağlandı. Kanada hastaneleri pek çok alanda önemli bir yeniden yapılanma sürecindedir. Bunlardan bazıları kurul üyelikleri, birleşmeler ve kapatılmalardır. Çoğu bölgeselleşme modelleri eyaleti coğrafik sektörler dizinlerine böler ve bölgesel kurullar, hastane kurulları ve yöresel kurulların yerini alır. Bölge kurulları tarafsız seçimlerde bulunabilir ve önemli ekonomiler kazanabilir. Bugüne değin bölgeselleşme Ontario dışında tüm eyaletlerde meydana gelmiştir. Saskatchewan’da 30 adet bölge sağlık kurulu her biri ayrı bir hizmetle ilgili olan 400 adet kurulun yerini almıştır. Ontario’da kurulan bir komisyon, hastane kapasite ve ihtiyaçlarını gözden geçirerek 1999’a kadar, Ontario’da bulunan 220 hastaneden 20 ila 30 kadarının kapanmasını tavsiye etmiştir. 2000 yılına kadar, Kanada hastane sektörünün 900 bağımsız hastanesinin 150 veya 200 entegre, bölgesel sağlık hizmetli dağıtım organizasyonlarına dönüşeceği tahmin edilmektedir. Doğal olarak bu maliyet azaltma çabaları birtakım istenmeyen sonuçları da beraberinde getirmektedir. Hastane sayılarının azaltılması tahminen 10.000 hemşire ve 20.000 diğer hastane işçisinin işten çıkarılmalarına sebep olmuştur. Buna ek olarak, bir araştırma Kanada’nın herhangi bir yerinde radyoterapi için hastaların Birleşik Devletler ‘dekinden daha uzun süreli beklediklerini ortaya koymuştur. Başka rastlantısal faktörler olmasına karşın, bu bir ölçüde hastanelerin azalan kapasitelerinden kaynaklanmaktadır.

Dikkate değer başka bir konu ise sağlık giderlerinin bir kısmının topluma kaydırılması, önce bakım ve tedavi sonra da sağlık promosyonu ve hastalık önlenmesine önem verilmesidir. Ayrıca Ontario’da bakımın uzun süreli bakım tesislerinden yerel topluluğa kaydırılması gibi de bir çaba da sürdürülmektedir. Bu girişim kanıtlanmamış bir varsayım olan toplum sağlık hizmetlerinin genel olarak daha iyi ve daha ucuz olması görüşüyle daha da desteklenmektedir.

Sağlık sektöründe etkinliği arttırmak için daha sonra yapılan bir girişimde farklı sağlık hizmetleri ve kurumlarının yasal statülerinin değiştirilmesini içermektedir. Bu değişiklikler ebelere lisans verilmesi, doğurma merkezlerinin oluşturulması ve pratisyen hemşire eğitim programlarının başlatılmasıdır. Ayrıca hastaneler klinik olmayan işlemler örneğin temizlik, yiyecek servisi ve çamaşır yıkama gibi servisleri de özel sektöre kontratlarla aktarmış ve bu da yine verimliliği arttırmaya yönelik bir çaba oluşturmuştur. Bu güne kadar bu tür merkezler ya hastanelerde ya da evlerde kurulmuştur. Son zamanlara kadar, katılımcı hastaneler yıllık olarak eyalet sağlık bakanlıkları ile anlaşıp, toplam işletme bütçesini hükümet tarafından belirlenmiş yatak, nüfus, personel ve hasta oranlarını göz önüne alarak belirlemiştir. Bakanlık periyodik toplam ödemeler yapar ve hastane yöneticileri kaynak yönetimi kararlarında esnek davranabiliyorlardı.1970’lerde eyalet otoriteleri hastane açıklarını kapamada nispeten daha cömerttiler ama 1980’lerin sonlarından bu yana açıkları finanse etmeyi kabul etmemektedirler.

Şu anda Kanada Birleşik Devletler örneğini izleyerek hastane finansmanını daha çok bir duruma özel yaklaşıma taşımaya uğraşmaktadır. Bu nedenle, Kanada hastanelere sadece var oldukları için para vermeyi bırakıp, yaptıkları işe göre ödeme yapmaya başlamıştır. Ana paradaki büyümeyi veya büyük yenilikleri kabul etme veya etmeme otoritesi de eyalet yetkililerine aittir. Bu, herhangi bir kurum gerekli ana parayı ortaya koysa bile geçerlidir.

Sonuç olarak, hastane teknolojisi Kanada’da Birleşik Devletlerde olduğu gibi yaygın ve hızlı olarak artmamaktadır.

İki durum dışında hastalar kendi doktorlarını seçmekte özgürdür ve doktorlar düzenli olarak eyalet yetkilileri ve tıbbi dernekler arasındaki görüşmelerle çıkarılan ücret tablolarındaki ücretleri talep edebilirler. İlk olarak birkaç tıbbi grup uygulaması baş vergisi ile ödenmektedir ve ikinci olarak da bazı doktorlar sigorta sistemine katılmazlar. Bu doktorların tedavilerinden yararlanmak isteyen hastalar ödemeleri kendileri yaparlar ama hem hastaneler hem de doktorlar kendi ücretlerini ödeyen ve eyalet planları altında ödemesi yapılan hastalara aynı zamanda bakmaktan alıkonulmuştur.

Sigorta sistemine dahil olmayan doktorların sayısı ülke çapında tüm doktorların %1’inden azdır. Toplum sağlık merkezleri ve sağlık hizmeti organizasyonları sayısal olarak Ontario ve Quebec’te daha fazladır ancak bu tür alternatif düzenlemelerin eyaletlerin artan sağlık giderleri ile başa çıkma mücadelesinde giderek artacakları umulmaktadır. Toplum sağlık merkezleri yerel olarak kurulup hizmet ettikleri yerel toplumdan çıkan üyelerle yönetilmektedir. Bu kurumlar sadece daha az ulaşılabilen kesime hizmet etmekle kalmaz aynı zamanda beslenme alışkanlığı, gündüz bakım evi ve okuma yazma programları gibi sosyal hizmetleri de sunarlar. Bunun tam tersine, sağlık hizmeti organizasyonu kişi başına yapılan anlaşmaları içeren eyalet planlarını uygulayan doktorlar tarafından yönetilmektedir. Birleşik Devletlerdeki koruma organizasyonları gibi, sağlık hizmetleri organizasyonları aylık olarak hizmet ettikleri kişi başına, bakım gerekli olsun olmasın, ödeme alırlar. Hastaların sağlık hizmetleri organizasyonlarına bağlı doktorları kullanma zorunlulukları yoktur ama başka yerlere giderlerse organizasyon o ay için ödemeyi alamaz.

Doktorlar sağlık politikalarının hazırlanmasında önemli bir söz sahibidir. Kanada’da onların profesyonel klinik yargıları ile ilgili düşündürücü hiç birşey yoktur ve en yüksek ücretli profesyoneller arasındadırlar. Bazı eyaletler, Quebec gibi, doktor hizmetlerine bir üst sınır koyup yıllık ödemeleri buna göre kontrol altına da almıştır.

Bugünkü problemler ve reform çabaları

Kanada’da var olan sistem, sağlıkta reformu gözeten ülkelerin, örneğin Birleşik Devletler gibi, dikkatini çekse de, sistem sorunsuz değildir. Pek çok problem sistemin özünde olan temel politik çatışmalardan ortaya çıkmıştır. Yani federal ve eyalet hükümetlerin halk sağlığı ve genel sağlığın finansmanı, doktorların profesyonel otonomu, vatandaşların doktor seçimini kolaylaştırmak ve eyaletlerin bütçe kontrolü gibi konularda çok ısrarlı çalışmalarına rağmen bu hedeflerle ulaşmak için yapılan çabalar diğerlerini etkilemektedir. Örneğin halk fonları, halk yönetimini gerektirir ki buda doktorların otonomlarını kaybetmelerine neden olur. Bütçe kontrolleri bazı değişikleri birlikte getirir. Bu nokta ulusal bütçedeki açıklarla başa çıkmak için federal hükümetin eyaletlere desteğinin kısılmasına neden olmuştur. 1990’ların ortalarına kadar Ontario ve Quebec hala büyük bütçe açıkları ile programa devam etmekteydi. Ekonomik durgunluk döneminde bile, hem hastalar hem de sağlık hizmeti sunan kişiler yeni teknolojiler istemekte ve bunların maliyetini karşılamak için vergi artırımına gidilmesine genellikle karşı çıkmaktadırlar. Sonuç olarak programa destek olarak arttırılan doktor sayısı 1965’den beri artmaktadır ancak ne devlet ne de eyalet düzeyinde bu desteği kontrol edecek bir politika yoktur.

Eyaletler kendi bütçelerini kontrol ettikleri ve ulusal fonun programa desteği azaldığı için, maliyet düşürmede eyaletlerin kendi deneyleri vardır. Bunlardan birkaçı daha önce de belirtilmişti. Bunlar doktor ücretlerinin üst sınırının belirlenmesi, azaltılan fazla kullanım ücreti ödemeleri, toplum sağlık merkezleri ve sağlık hizmetleri ve evde bakım hizmetleri gibi önlemlerdi.

Diğer yenilikler de aşağıda verildiği gibidir:

• Kırsal kesim ve düşük gelirli kent bölgeleri gibi yerlerde hizmetin doktor asistanları, hemşire pratisyenler ve ebeler tarafından verilmesi
• Geçici olarak yatak sayısını azaltma
• Belirlişartlarda bazı hastaların bakımı için (koroner by-pass ve taş kırma) Birleşik Devletler ile kontrat imzalamak
• Hastalığı ve yaralanmayı önleyici programlar sunma
• Doktor kaynaklarını monitör etmek ve gereksiz tedavi ve uygulamaları gözden geçirmek
• Belirlenen problemlerle uğraşacak mavi-kurdele grupları kurmak
• Diş hekimi azlığını gidermek için diş sağlığı hemşirelerini iki yıllık bir eğitimle eğitmek
• Marka taşımayan ilaçları kullanmaya teşvik etmek

Tüm güçlüklere rağmen Kanada’nın sağlık sistemi kendi içinde ve dünya çapında en popüler olan biR sistem olarak hayranlık uyandırmaktadır. Şüphesiz Kanada’nın sistemi tıbbi bilgi ve teknolojik gelişme açısından, dünya ve Kanada ekonomisi değiştikçe evrime devam edecektir. Kanada’nın diğer sosyalleştirilmiş sağlık hizmetleri programlarında olduğu gibi çok kaynaklı bir çoğulcu fonlanmaya dönüp dönmeyeceği net değildir. Özel yatırım karşıtları olduğu gibi bugün hem federal hem de eyalet hükümetleri sistemin sınırları içinde alınan bütçe dengeleyici kısıtlamalardan memnundur.

İSVEÇ’TE SAĞLIK HİZMETLERİ

1975’te artan maliyet endişeleri, sürekli artan sağlık hizmetleri talepler ve esnek olmayan merkezi sistemden dolayı İsveç kabinesi sağlık hizmetleri için yeni bir yasanın hazırlanması amacı ile bir araştırma komitesi kurdu. Bu komitenin hedefi, sağlık ve hastalık kriterlerini, İsveç’teki her yurttaşın sağlık hizmetinden eşitşekilde yararlanması doğrultusunda belirlemekti. Parlamento bu komitenin önerilerini 1981’de inceledi ve 1982’de bu yasa uygulamaya kondu.

Bu yasa aşağıdaki dört ana maddeyi ve parametreyi kapsıyordu.

• Öncelikli olarak iyi sağlık ve sağlık hizmetlerinde eşitliğin güdülmesi
• Bölgelerin tıbbi bakım için tüm sorumluluğu yüklenmesi
• Tüm tıbbi aktivitelerinin yönetiminden doktorların sorumlu olması
• Ulusal hükümetin sağlık alanındaşahısları korumak ve iş verme koşullarını düzenleyen kuralları koymakla sorumlu olması

İsveç kültürüne uyumlu olarak plan ve uygulamalar bölge konseylerine ve yerel yetkililere bırakıldı.

Sistem yapısı ve finansman

İsveç’te sağlık hizmetleri neredeyse tamamen özel sektör tarafından finanse edilmektedir. Günümüzde bu finansmanın neredeyse %80’i konseylerin vergileri ayarlaması ile ilişkilidir. Bu vergilendirme özgürlüğü İsveç bölge konseylerine merkezi hükümete karşı daha güçlü ve bağımsız bir pozisyon yaratır. 1991’de hükümet yerel vergilerini tamamen dondurdu ancak 1994’te kaldırdı. İşverenler her işçi için sosyal sigorta vergisi ödemektedir ve buradan gelen para gezici bakım, tıbbi ve diş bakımı, reçete gibi giderleri ve çalışanlara hasta iken kaybettikleri gelirleri karşılamaktadır. (sosyal sağlık sigortasının %65’i) 1987’de bir işçinin maaşının %46’sını sosyal sigorta ve emeklilik sigortası oluşturuyordu.

İsveç’te doktorların çoğunluğu hastane veya merkezlerde çalışıp %100 maaş temelinde ödeme yapılan memurlardır. Az sayıda bir grup özel çalışmaktadır (1985’te %11). Bunlara da özel veya devlet sektörü ile yaptıkları anlaşmalar çerçevesinde ücret ödenir. Doktorların %20’si pratisyendir. Doktorların iş saatleri dışında özel kurumlarda hasta görmelerine izin verilmiştir.

ALMANYA’DA SAĞLIK HİZMETLERİ

1990’da ki doğu batı birleşmesi ile bugünkü Almanya 16 eyalet ve kent eyaletinin içerdiği 80.3 milyon nüfuslu bir ülkedir. Almanya’nın sağlık hizmetleri sistemi “hastalık fonları” adı verilen kooperatif organizasyonların orta çağda kurulmasına dayanır. Bu fonlar, her esnaf üyeden para alarak, üyelerine ve ailelerine hastalıklarda ve yaralanmalarda yılda iki veya üç kez belirli bir miktar fon sağlamıştır. Birleşik Devletlerdeki tazminat sigortasının tersine bu fon sosyal bütünlüğü sağlayıp yaşamsal riski daha fazla olanları göz ardı etmeyerek herkese destek olmayı hedefledi.

16. ve 19. yüzyıllarda Alman eyaletleri daha fazla ticarete başlayınca hastalık fonları el zanaatlarını, madencileri, inşaat işçilerini ve ağır işçileri de kapsama aldı. Hızlı endüstrileşme 19’uncu yüzyıl Almanya’sında bu fonun artık yetemeyeceği kadar fabrika işçisini ortaya çıkardı. 1878’e kadar işçilerin monarşiye hoşnutsuzluğu mevcuttu. Komünist organizasyonlar ve işçi sendikaları hükümeti öylesine tehdit etti ki, sosyalizm, ticaret sendikası ve sosyal demokrat parti gibi oluşumları engelleyen kanunlar çıkarıldı. Ancak toplumsal huzursuzluğu baskılamakta yetersiz kalındı. Sosyal stabiliteyi korumak amacı ile Otto von Bismarck öncülüğünde, parlamento 1883’de saat işçileri için zorunlu sağlık sigortasını ulusal sağlık programına kattı. 1883’ün bu sağlık sigortası kanunu ve diğer konular fabrika işçilerini kazalara karşı da sigortaladı (1886). Bunlara Avrupa’nın ilk sosyal yardım akımını kuran 1899 yaşlılık ve sakatlık aylıkları da eklendi.

Bu kanunlar Bismarck’ın önceden umduğu gibi sağlık hizmetleri merkezi ve devlet finansmanını mümkün kılamadı. Tam tersine bu kanun iş, tarım, politik ve dini amaçlara hizmet edenlere yararken, hastalık fonları halka sıradan hizmet vermeye devam etti. 1883’te yasa iki tür hastalık fonu içerdi. Esnaf ve zanaatkar desteği temelli fonlar ve madenci fonları. Ayrıca yerel hastalık fonları (Allgemeine Ortskrankensassen) ileşirket hastalık fonları (Betriebskronkenkassen) kuruldu.

Takip eden yıllarda (1883-1975) devlet sigorta sistemi yalnızca fabrika işçilerini değil, ulaştırma ve ticari işçileri (1891), memurları (1914), işsizleri (1918), denizcileri (1927), fon üyelerinin eş ve çocuklarını (1930), devlet sınırları üstünde para kazanan gönüllü yatırımcıları (1941), emeklileri (1941), çiftlik işçileri ve satıcıları (1966), çiftçileri ve ailelerini (1972), öğrencileri ve özürlüleri (1975) kapsamına aldı. Bunun sonucu olarak fona katılım ve doktor sayısında artış yaşandı.

Bu büyümenin ilk üç on yılında fonlar çok güçlüydü. Fonların sağlık hizmetleri için istediklerini işe alma – ki bu sıklıkla kurul sınavını geçemeyen ve az maaş verilen doktorlardı – özgürlüğü vardı ve fonla anlaşması olmayan doktorlara tedavi olan kişilerin giderlerini karşılamıyordu. 20. Yüzyıl başında doktorlar grevlere başvurarak kendi sendikalarını kurmaya başladılar. 1911 ve 1913’te geniş doktor gruplarının baskısıyla hükümet güç dengelerine el atmak zorunda kaldı. 1991 deklarasyonu hastalık fonlarını

1) hastalara en az 2 doktor seçimi vermeye
2) hizmet başına doktor ücreti ödemeye
3) sadece tam sertifikalı doktorlara ücret ödemeye zorunlu kıldı.

Bu deklarasyon devlet sigortası kapsamına Almanların %30’unun alınmasını mümkün kıldı. 1913’te doktorların geniş çaplı grev tehditleri nedeniyle Berlin anlaşması imzalandı ve hasta-doktor oranları ile ilgili standartların getirilmesi sağlandı.

İkinci dünya savaşını izleyen hipereflasyon yıllarında maliyet baskıları ve doktor memnuniyetsizliği iş yerlerinin ve doktorların sağlık reformu çabalarını getirdi. Güç dengesi doktorlara kaymaya başlamıştı. 1931 Weimar anlaşması fon üyelerine düşen doktor oranını arttırdı. Tıbbı bir meslek olarak tanıyıp hastalık fonu doktor birlikleri oluşturuldu. Daha önemlisi doktorlar bu birliklere üye olmadan ödemeleri alamayacaklardı. En önemlisi de daha önce farklı fonlarla anlaşmalı olan doktorlar için bu dernekler bir pazarlık monopolü oluşturdu. O tarihten sonra hasta-doktor doktor-hasta arası para akışını düzenleyen temel mekanizma olarak işlev kazandılar. Bir taraftan birlikler Nazi rejimi altında güçlenirken diğer taraftan Yahudi doktorların bu fonlardan dışlanması sağlık hizmetlerinin sunulmasını zayıflattı. Özellikle de Yahudi topluluklarının geniş olduğu büyük kentlerde durum daha da kötüleşti.

Nazilerin güçlerini kaybetmesi Almanya’yı ikiye bölerken iki ayrı sağlık sistemi oluştu. Müttefik işgali altında olan bölge ki sonradan Federal Alman Cumhuriyeti adını aldı, Bismarck tarafından başlatılan hastalık fonları temelli sistemi uyarladı. Alman Demokratik Cumhuriyeti Sovyet etkisi altında merkezci bir sağlık sistemi oluşturdu. S.S.C.B’de bu sistem komuta kontrol modeline uyumlu bir sistemdi. Bu iki sistem 1990 birleşmesinde birbirine eklendi. Doğu Almanya’da sistemi Batı Almanya’ya eşlemek için reformlar yapıldı.

Batı Almanya’da 1960’lar yeniden inşa edilen Almanya’nın yeniden büyüme yılları idi. Ancak 1970’lerde sağlık giderleri artınca ciddi reformlar yapıldı. Bunlar 1-1 sayılı listede yazılmıştır. Bunlardan biri 70 temsilcinin olduğu Birleşik Sağlık Hareketi Konseyinin 1987’de kurulmasıydı. Bu tarihten beri 1992’de sağlık hizmeti yapısal kanunu, 1996’da hastane giderleri dengeleme kanunu gibi pek çok önemli girişimde bulunulmuştur.

LİSTE 1-1

1977 Maliyet Azaltma Kanunu
Gelir oryantasyonlu gider politikası prensibi kabul edildi.
Sağlık hizmetlerinde toplu hareket konseyi oluşturuldu.
Hastalık fonlarından doktor derneklerine toplu ödemeli bütçeler yeniden kabul edildi.
Doktorların kullanım alanlarının belirlenme politikası güçlendirildi.
Ortak sigortalı reçete ödemeleri toplamın %20’sinin (maksimum 2.50 DM) ödenmesi her ilaç için 1 DM ödemeyle yer değiştirdi.
Takma dişler için geri ödeme toplamın %80’I için sınırlandı.
Hastalık fonları ortodontik bakım için birleşik sigortayı mümkün kıldı.
Evde bakım hastanede yatırarak bakma süresini kısaltmak için belirli koşullarda zorunludur.
Evde hastanın yakınları tarafından yapılan bakım için artık ücret ödenmeyecek.
Gelir düzeyi belirli bir rakamın üzerinde olan aile üyeleri ücretsiz sigortalanmayacak.
Emekliler yalnızca çalıştıkları yıllar boyunca hastalık fonlarına üye idilerse üyelikleri devam edecek (risksiz paylaşma).

1981 ve 1982 Hastane Maliyetini Azaltma Kanunu

Yatak sayısı yan kuruluşlar tarafından hızla azaltılacak
Hastalık fonları hastane dernekleri ile işbirliği yaparak eyaletlerin hastane planlamalarına katılmalıdır.
Hastalık fonları günlük bakım ücreti oranları için hastanelerle pazarlık edebilir.
Hastane bakımının düzenlenmesi sağlık hizmetlerinde Birleşik Hareket kapsamındadır.

1981 ve 1982 Ek Maliyet Düşürme Kanunun II

Teknik diş hizmetleri için ücret 1 yıl için %5 azaltılmıştır.
Takma dişler için geri ödeme değişmiştir. Sigorta dişçi hizmetlerinin %100’ünü öder ve malzeme ile laboratuar tutarlarının %80’ine kadar ödeme yapar.
Tıbbi yardım ve araçlar için ortak ödeme kabul edilmiştir.
Eğer görme problemi değişmediyse her üç yılda bir gözlükler için ödeme yapılır.
Rehabilitasyon tedavileri her 3 yılda bir kez garanti edilir. Günlük 10 DM ek ödeme alınır.
Özürlü insanlar hastalık fonlarına kendileri veya yakınları daha önceki 3 yılın 5’inde üye olurlarsa üyelikleri devam eder.
Ulaşım maliyeti için 5 DM’lik ortak ödeme öngörülür.

1983 Düzeltilmiş Bütçe Kanunu

Sigortalı kişiler günlük 5 DM ödeyerek(en fazla 14 gün) hastanede yatış hizmetlerinden yararlanabilir.
İlaç başına ortak ödeme 2 DM’a yükseltilmiştir.
Hastanede yatış süresini minimuma indirmek için evde verilen sağlık hizmetleri ödenebilir.
1 Nisan 1983’ten itibaren hafif rahatsızlıklar için verilen ilaçlar ödenmez.

1984 Düzeltilmiş Bütçe Kanunu

Hastalık fonlarına katkı belirli ücretler yani bonuslar, bahşişler üzerinde uygulanmalıdır.
Hastalık hakları olan hastalar yaşlılık ve işsizlik sigortasına katkıda bulunacak ve katkılar hastalar ve hastalık fonları arasında paylaştırılacaktır.

1985 Hastane Finansmanı Kanunu

Şu andaki finansman yapısının içerdiği federal hükümet ve eyalet karışımı sistem eyaletlere kaydırılmıştır.
Hastane fonları ve hastaneler belirli oranlarda yatırım yapabilirler.

1986 Federal hastane ödemeleri düzenlemesi

Tahmini kapsamlı bütçeler kabul edilmiş ve bunlar hastalık fonları ve hastanelerin maiyet ve tahmini hasta oranlarına göre pazarlık yapmalarına açıktır.
Kişi başına düşen oranlar tahmini maliyete göre ayarlanır.
Hastaneler takip eden yıllarda fazla yükü kaldırabilecek kapasitedirler.
Fonlar ve hastaneler belirli bir bütçede anlaşamazsa, tarafsız bir kurul bütçeyi belirler.
Hastane bölümleri ve pahalı hizmetler için (örneğin kalp ameliyatları) günlük ve özel ödeme oranlar belirlemek mümkündür.
Hastalar aldıkları hizmetlerle ilgili detaylı bilgi alacaklardır. Hastaneler teşhis, uzmanlık alanı, yaş ve hastanede kalış süresiyle ilgili istatistikler yapacaktır.

1986 İhtiyaç Planlama Kanunu
Doktor dernekleri ve hastalık fonları % 50 fazlaya varıncaya kadar belirli alandaki doktorları bir bölgeye bağlayabilir.
Doktorların erken emekliliği için hastalık fonları ve doktor dernekleri belirli ödüller verebilir.

1989 Sağlık Hizmetleri Reformu

Mavi yaka çal&