HASTANE KORİDORLARI : O KADAR UZUN Kİ – BİR ÇEŞİT ZAMAN TUNELİ

Doç.Dr. Haydar Sur – Marmara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi

Örgüt, ya da meramını yabancı dilde anlatmak hastalığına tutulanların söyleyişiyle organizasyon; “belirlenen amaçları başarmak için iki ya da daha çok kişinin eşgüdümlenmiş biçimde çalıştıkları bir yapı” olarak tanımlanmaktadır. Örgütler büyüdükçe ve karmaşıklaştıkça eşgüdümleme zorlaşır çünkü işbölümü ve uzmanlaşma gittikçe yoğun bir durum almaya başlar. Hastaneler de çok karmaşık yapılı örgütler olduğundan, işbölümü ve uzmanlaşma ise hastanelerin doğası gereği belkemiğini oluşturduğundan, hastane yönetiminde eşgüdümleme çok önem kazanacaktır ve hakkıyla yapılmazsa içinden çıkılmaz sorunlar yaşanacaktır.

Herkesin şöyle veya böyle hastaneye yolu düşer, böyle zamanlarda hiç içinizden geçti mi bilmem, hastanede ne kadar zaman kaldığınızı, bu zamanı daha aza indirecek yöntemlerin olup olmadığını, varsa bunun nasıl sağlanabileceğini.. hiç ince ayrıntılarıyla düşündünüz mü? Genellikle hastane demek hastalık ve çile demek olduğu için insan işlemler esnasında enine boyuna düşünemiyor. Benim yolum düştükçe bu konuya dikkat ediyorum, hekim olmak bir yana, hastane yönetimiyle ilgili bir akademisyen olmak gibi de bir niteliğimiz olduğundan, genellikle ilgi ve ikram gösteriliyor. Buna nankörlük etmek istemem, ama bu durumda bile aynı işleri düzgün örgütlenmiş bir hastanede en az yarı yarıya zaman kazancıyla halledeceğimden emin oldum her seferinde. Kimbilir herşeyi “rutin prosedür” izleyerek yapanların başına neler geliyor.

Hastaneler örgütlenirken dikkat edilmesi gereken en önemli şeylerden birisi kişilerin bu hastanede işlerini en az zamanda nasıl halledip kurumu terkedebileceği konusudur. Bu önem, hem hastane hem de hasta açısından olmak üzere iki taraflıdır. Hastanede gereksiz yere kalan her kişi kuruma bir yük olur. Hastane yönetimlerinin hizmet alan kişilerin zamanlarını en tasarruflu şekilde yönetmek gibi bir sorumluluğu var. Hele büyük hastanelerde hizmet alanların zaman kayıplarının ağır kan kayıplarına benzediğini ve acil müdahale gerektirdiğini düşünüyorum. İnanmazsanız bir test önereceğim. Hastane yöneticilerine hastanelerde zaman yönetimi sizce nedir diye tek soruluk bir anket uygulayınız. Bunun sonucunu tahmin etmek o kadar zor değil: Bir çok kişi bunu ilk kez duyduğunu söyleyecek. Yönetim konularında yayın karıştırmaya meraklı bazıları “zaman yönetilemez çünkü zaman biriktirilemez” gibi bazı savlar ileri sürecek. Bazıları da ülkemizde hiçbir şeyin doğru dürüst yapılmadığından her zaman emin olduğundan “ahh ah, bizim böyle konuları gündeme getirmemiz ve bunların kabul görmesi için bir fırın ekmek yememiz gerekiyor” gibi öngörüde bulunacaklar. Bazıları “bizim hastanemizde bu konuya özel ilgi gösteriliyor, geçen hafta bu konuda seminer düzenledik, toplam kalite çalışma çemberi içinde bu konu da yer alıyor, üç kişiyi bu konu için görevlendirdim, vb” şeklinde yanıt verecekler. Hele bazılarının yanıtıyla ne demek istediğini siz anlayamayacaksınız; “bizim hastane kurulduğu günden itibaren israfın karşısındadır” ya da “bizim ISO 9000 belgemiz var” gibi bir yanıt gelecek. Ama sonunda siz aşağıdaki hususları anlamış olacaksınız:
1. Yönetici konumundaki insanların birçoğu aynen para, arsa, bina, araç-gereç gibi zamanın da bir kaynak olduğunu henüz tam olarak anlamış değildir.
2. Kamu hastanelerindeki yöneticiler zaman yönetimi denince konuyu zaman içinde iş yönetimi olarak ele almaktadır.
3. Büyük ölçekli özel hastanelerde zaman yönetimi gibi yeni terimlere yöneticiler aşinadır, ancak bu yöneticilerin zaman yönetimi denince aklına yalnızca ve yalnızca çalışanların zamanının yönetimi gelmektedir ve hizmet alanların zamanı ikinci planda kalmaktadır.
4. Küçük ölçekli özel hastanelerde zaman yönetimi diye bir konu çok ele alınmamakla birlikte hastanenin kıvrak yapısı gereği belki de işlemlerin en çabuk bittiği yerler bunlar olmaktadır.

Sağlık yönetimi ile ilgilenen herkesin olduğu gibi benim de ısrarla üstünde durduğum ve önceki yazılarımda sık sık atıflarda bulunduğum başbelası bir konu olan sunucunun kabarttığı talep (kusura bakmazsanız burada ingilizcesini vereyim-supplier induced demand) aslında hizmet alanlara katmerli zararlar vermektedir. Gereksiz tahlillerle kişilerin paralarının alınması yanında bir de bu işlemler için zamanları alınmaktadır. Kamu kurumlarında çalışanlar maaşlı olduklarından onların hizmeti kabartmak ne, biran önce hastayı başından göndermek gibi bir çabaları var ve bu durum en azından kısa süre alır diye düşünülebilir. Hayır! Durum böyle değil, özensiz işlemlerin de sonunda fazladan zamana malolması kaçınılmaz. Çünkü bir daha gel, bir daha git, onbeş gün sonra yine gel, şikayetin geçmezse gel.. bu böyle gider. Ben kesinkes inanıyorum, bir araştırma yapmak mümkün olsa da yapsak; hastaların kamuda ( aslında özelde de), ama özellikle kamuda, hastaneye tekrar davet edilmelerinin önemlice bir bölümü hastanın durumundan değil, o anda hizmet sunucularının durumundan ya da yönetim beceriksizliğinden kaynaklanmaktadır. Ya hekimin bir başka hastaya bakması gerekmiştir, ya ameliyata girmesi gerekmiştir, o gün ne bileyim laboratuvar görevlisi aniden işe gelmemiştir, cihaza aniden hocanın hastasının alınması talimatı gelmiştir, cihazın bakım işlemleri uygun yapılmadığından o gün birçok zaman olduğu gibi alet bozulmuştur vb. Diyeceksiniz ki, ne yani bunlar olmayacak mı, olacak evet, ama alet bindebir bozulacak ya da hiç bozulmayacak, hekim ameliyata gidecekse hastayı kabul edecek başka hekim olacak, hemşire eksikliğiyle çalışmayacaksınız, hoca hastasını gönderecekse hemen alın bunun işlemlerini yapın demeyecek, uygun bir zamana randevu verin diyecek.

Sağlık yönetimine ilgi duydum duyalı, sürekli olarak bende merak uyandırmış bir konu var; insanlar sağlıklarıyla ilgili hizmetlere sürekli olarak neden direnç gösterirler? Aslında bu konu uluslararası bir sorundur ve dünyanın diğer ülkelerinde bunun nedenleri iyice çözümlenmiş gibidir. Bizdeki durum da aşağı-yukarı aynı nedenlerden kaynaklanmaktadır. Korku, harcamak zorunda kalacağı para, kasvetli bir ortama girmemek için çaba ve orada harcayacağını tahmin ettiği zamanı harcamamak isteği…Çokları var, onlara kısa sürede hizmet vermeyi önceden taahhüt ederseniz her türlü hizmete rıza göstermeye hazırlardır. Hizmeti kullananların zamanını yöneticiler belki dikkate almıyor ama hizmet kullanıcılar alıyor. Bu etken hizmeti kullanıp kullanmamakta, hizmet alınacak kurumun seçiminde ve ne zaman hizmet alınacağında oldukça önemli bir rol oynuyor. Ekonomistler gibi konuşacak olursak, hizmete olan talebin fiyata, uzaklığa vb. olduğu gibi hizmet alırken geçecek süreye de esnekliği var.

Bu sorunun bizde hiçbir zaman bir sorun olarak görülmediğini kanıtlamak için bir başka açıdan yaklaşacağım. Özel sektörde olsun, kamu sektöründe olsun hastanelerin kuruluş aşamasında kimlerin hangi konularda nasıl karar verdiği kritik bir konudur. Hastane nereye yapılacak, hangi dallarda hasta kabul edecek, kaç yataklı olacak, vb? Örneğin Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastanesini kimler niçin ikibin yataklı olarak planlamıştır (acaba planlama sonucu mu böyle oldu yoksa hasbelkader ikibin yatağa mı ulaşıldı bunu da düşünmek gerekiyor) ? İstanbul Tıp Fakültesi Hastanesi yine aynı şekilde… Dünyada son 15 yıldır bilinen bir gerçek var, hastaneler 400-600 yatağı aşan kapasiteye ulaşınca marjinal maliyet artıyor ve hizmet pahalı duruma gelmeye başlıyor. Bunu cümle alem anladı bizim yöneticilerimiz anlamadı. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nin olsun, İstanbul Tıp Fakültesi’nin olsun hastanelerinin bu kadar yatağa erişmesi de son 15 yıl içindedir. Bu fakültelerin eşdeğeri sayılabilecek bir örneği yerinde inceleme fırsatımız oldu. Boston’da Tufts University Medical School’un uygulama hastanesi olarak çalışan New England Medical Center isimli bir hastane vardır. Bu hastane bundan 6 yıl önce yaklaşık bindörtyüz yataklı bir yerken, 1999 yılında sekizyüz yataklı bir yer haline getirilmişti. Bir yıl sonrası için yöneticiler kapasiteyi dörtyüz yatağa indirmeyi amaçladıklarını söylüyorlardı. Bu azaltmanın hizmetin hiçbir kısıntıya uğratılmadan gerçekleştirildiği söyleniyordu. Aynı yıllarda bizde de yatak üstüne yatak ekleniyor. Hastanelerin randevu ile çalıştığı, bu randevuların oldukça uzak tarihlere verildiği bizim ülkemiz için bir gerçektir. Ama bu da aynı beceriksizliğin bir uzantısıdır.

Peki, tanı ve inceleme aşamasındaki hastaların durumu böyle de yatan hastaların durumu iyi mi? Özellikle eğitim ve araştırma hastanelerinde hasta yatışları ve taburcu işlemleri en yeni olan arkadaşlarımızca takip edilmektedir. Bu arkadaşlar da yapa yapa öğrenmekte ancak öğrenir öğrenmez bir yenisi geldiği için işi devretmekte ve bu işlemler hep aksak yürümektedir. Kendinizi hastanın yerine koyun. İşiniz bittiği halde bir kıdemlinin gelip yalnızca evet demesi için bir gün fazladan hastanede yatmak ister miydiniz? Ayrıca hastane yatağı pahalıdır, masraf demektir, diğer ülkeler hastaları işi biter bitmez evine göndermenin yollarını aramaktadır. İleri teknoloji olanakları hastaların hastanede kalış sürelerini giderek azaltmaktayken bizdeki durum ağır-aksak bir azalma şeklinde görülmektedir.

Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü her yıl istatistik yıllığı yayınlar. Bu yıllıklarda halen (ülkemizin bir başka kanayan yarası) kullanılmakta olan 150 başlıklı listeye göre her hastalık başlığı için ortalama yatış sürelerini bulabilirsiniz. Yaptığımız bir saha çalışması nedeniyle bu ortalamaların Avrupa ülkeleri ortalamaları ile ne ölçüde farklılaştığını gözden geçirdik. Her hastalık için en az iki gün daha fazla yatırıyoruz hastaları. Bu neyi gösterir, hekimlerin daha özenli çalıştığını mı? Avrupalı hekimlerin hastalarını savsakladıklarını hiç sanmıyorum. Bu olsa olsa nihayetinde bir yönetim kusurudur. “Falan bey/hanım gelip hastayı üçbuçukta görecek sonra taburcu edeceğiz” denirken birden şöyle söylenmeye başlayıverir: “Hasta yarına kadar kalacak yarın vizitte bakılacak”. Bunu sakın iyi birşeymiş gibi algılamaya kalkışmayalım, bu ülkenin hastanelerinde vizit disiplini de dumura uğramıştır. Bir keresinde çocuğumu anlı şanlı bir hastanenin bir servisine yatırmıştım, hem de acilden yatış yapıldı ve durum ciddiydi, sabah akşam hekim arkadaşlarımdan destek gördük, ama bu arkadaşlar o servisin hekimleri değildi, anlı-şanlı hoca 5 gün sonra vizite gelebildi ve ne sorsak bu hocanın adı verilerek sonuçta onun karar vereceği belirtiliyordu. Biz çocuğun anne-babası olarak kendi zamanımızı yönetmek gibi bir hakkımızın olduğunu düşünemiyorduk bile, gelsin de ne zaman gelirse gelsin. Çünkü hiç gelmemesi ihtimali de var.

Bu yazıda teknik sorunlarla başınızı ağrıtmak gibi bir niyetim yok, ancak kısa bir teknik konuya yelken açmak gerekiyor. O da şu: Baştan beridir üstünde konuştuğumuz konu sağlık hizmetlerini örgütlemedeki en önemli gerçeklerinden birisine dayanmaktadır. En önemli iki ilkemiz olan hakkaniyet ve verimlilik birbiriyle zıtlık gösterir ve tahtarevalli oynar. Başka bir deyişle, hizmetleri çok verimli hale getirmeye kalkışırsanız, hakkaniyetten uzaklaşır ve verimlilik uğruna birçoklarının hizmete ulaşma şansını ortadan kaldırırsınız. Tersi de doğrudur. Hakkaniyet uğruna herkese herşeyi götüreyim diye çabalarsanız, hizmetiniz birden çok pahalı duruma gelir ve altından kalkamaz olursunuz. İş odur ki, hakkaniyeti olabildiğince gözetecek ve bunu “makul” bir maliyet çerçevesinde gerçekleştireceksiniz. Sağlık yönetiminin niçin ayrı bir meslek olması gerektiği daha iyi anlaşılıyor değil mi? Konuyu yeniden zaman kaynağına döndürecek olursak, ucuza gelsin, burası da şöyle değerlendirilsin, iyi kötü bir yer bulalım da şu departmanı da açalım, şimdi bu konuya hayır dersek falan bey/hanım’ın gönlü kırılacak, vb. nedenlerle hizmete katkı yaptığımızı sanırız, ancak bunlar daha sonra hem çalışanların motivasyonunu kırmaya, hem işimizi zorlaştırmaya, daha da önemlisi hizmetimizi kullanacakların gereksiz yere parasını ve zamanını harcamaya neden olacak girişimler olabilmektedir. Yani ne hakkaniyete sığıyor ne de verimliliğe. Her gelen başhekim hastanesinin bir yerini kırdırıp bir yerini ördürüyor, ama bekleme listeleri ve kuyruklara bunların bir katkısı olmuyor, hastane denince her türlü kalite belgelerine karşın yine koridorlarında kokuların yükseldiği, hemşire ve hekimlerin koridorlarda görevliye var gücüyle seslenerek işlerini yürüttüğü yerler akla geliyor.