ASACAKSIN BU BAŞHEKİMLERİ ( PROF. DR. ÇAĞATAY GÜLER’E İTHAF)

Doç. Dr. Haydar SUR – Marmara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi –

Ülkemizde sağlık idareciliğinin meslek haline getirilmesi çalışmalarının başladığı 1960’lı yıllardan bu yana üstünde en çok tartışılan iki konudan birisi başhekimlerden yönetim yetkisinin alınıp hastane genel müdürlerine verilmesi olmuşsa, diğeri de sağlık idarecilerinin devlet katında atanacağı kadrolarla ilgili olmuştur. Sağlık yönetiminin profesyonelleşmesi konusunda görev alan az sayıda akademik kişiden birisi olmam nedeniyle sağlık yönetimi konusundaki birçok toplantı, seminer, konferans vb. faaliyete davet edilmekteyim. Bu toplantıların % 99’u gelir bu iki konu üstünde kilitlenir. Gerçekte çok önemli olan ve çözülmesi gereken bu iki sorunu uluorta yerlerde, ilgili ilgisiz kişilerin yerli-yersiz önerilerine boğduğumuz için yetkililer de bu konulardan söz açılır açılmaz sizi dinlemekten vazgeçiyorlar. Tartışan insanlara bakıyorum, tartıştığı sorunu bilse de bunun çözümünü bilmiyor, çözümünü de bilse tartışma üslubundan yoksun.. Bunca yıl sürekli tartışılan ve hala anlaşılmamış bu iki konudan birisi (başhekimlik) bugünkü yazımızın konusu olacaktır.

Başhekimlerin yetkileri ve atanma koşulları ülkemizdeki hastane hizmetlerinin verimsizliği içinde özellikle tartışılması gerekli konuların başında gelmektedir. Ancak bu “müessese” bir sebep değil bir sonuçtur. Sebebi ortadan kaldırmadan sonucu kaldıramazsınız. Bu nedenle, öncelikle başhekimlik makamı ya da görevinin bu duruma gelmesinde rol oynayan etkenleri tartışmak gerekmektedir.

Asker ve üniversite hastanelerini bir yana bırakacak olursak – çünkü asker hastanelerinde işleyen askeri bir kariyer mekanizması vardır ve bunun dışına çıkılmamaktadır/ üniversite hastanelerinde de başhekimlik baskın bir yönetim rolüne sahip değildir – Türkiye’de kamu ya da özel sektörde 1000 civarında hastane vardır. Herhangi bir hekim bize gelip bu hastanelerden birinde başhekim olduğunu söylerse akla gelen şey bu kişinin şu seçeneklerden birine denk düştüğüdür:

KAMU HASTANELERİNDE:
1. Bakan, müsteşar ya da iktidardaki partinin ileri gelenlerinden birisinin yakını, fakülteden sınıf arkadaşı, aynı kurumda bir zamanlar birlikte çalışmış bir hekimdir.
2. İktidardaki partinin ileri gelenlerinden birisini ya da bir yakınını bir zamanlar başarıyla ameliyat ya da tedavi etmiş bir klinisyendir.
3. Kendisi ya da çok yakını iktidardaki partinin milletvekili ya da belediye başkan adayı olarak seçime girmiş bir hekimdir.
4. Hastanede bir zamanlar görev yapan çok olumsuz ve dürüst olmayan önceki başhekimle mücadeleye girmiş ve onun görevden alınmasını sağlamış bir hekimdir.

ÖZEL HASTANELERDE:
1. Hastanenin sahibi ya da ortaklarından birisidir.
2. Hastane sahibinin ya da en büyük hissedarının oğlu, kızı, akrabası ya da güvendiği birisidir.
3. Hastanenin kurulduğu günlerden beri hizmetinde olmuş, belki de küçük bir yüzde hissedarı ve herkesin sevip saydığı bir abla ya da ağabeydir.
4. Hastaneyi aslında yöneten patron ve etrafındaki bir iki kişidir ve bunlar hekim olmadığı için bir hekimi mesul müdür olarak getirmişlerdir (bu tür başhekimler genellikle artık okuduğunu hemen anlayamaz, kolunu kıpırdatmaya hali kalmamış ve en ucuza çalışmaya rıza göstermiş kişiler olur ve bunların odaları da kapısında “başhekim” yazmasına rağmen en dip-köşe yerlerde ve alışılmış gösterişli başhekim odalarına göre çok “mütevazı” odalardır)

5. Az sermayeli çok sayıda hekimin bir araya gelip kurmaya çalıştığı küçük bir hastanenin hekim ekibinden herhangi birisidir ve diğerleri ile eşit rol ve yetkiye sahiptir.(Ancak hastane kendini toplayıp işler yolunda gitmeye başladığında hissedarlar arasında kıyasıya bir kavga yaşanacak ve başhekim rolünde olan dominansını kabul ettirebilirse kalacak, değilse gidecek, bu durumda yeni gelen başhekim dominant rolü üstlenerek işe başlayacaktır. Eğer eskisi kalmayı başarırsa ekibi yenileyecek ve yeni gelenler onun dominant rolünü kabullenerek işe başlayabilecektir.
6. Flaş bir isme sahip bir profesördür. (İsmi yabancı dilde konmuş ve belki de uluslar arası hastane zincirlerine sahip bir patentle hastane kurulmuşken ya da kuruluş aşamasında flaş bir başhekime ihtiyaç duyar. Akademik unvan vazgeçilmez şarttır ama yeterince şöhret olduğundan kuşku duyuluyorsa bu hekim üç-beş ay önceden televizyonlarda, magazin dergilerinde ya da gazetelerinde konuk edilmeye başlanır ve şöhret pekiştirilir)

Sayılan bu seçeneklerde kamu hastaneleri grubundan dördüncü; özel hastaneler grubundan üçüncü ve beşinciler en masum ve desteklenebilir olan başhekimler gibi görünse de bu görünüşün tablonun olumsuzluğunu gidermeye zerre kadar katkısı yoktur. Çünkü tüm seçeneklerde aynı olan şey başhekimin yönetim bilimi ile ilgili kariyerinin hiçbirinde kriter olarak alınmadığıdır.

Başhekimlik tartışılırken yapılması gereken şey 2 ayrı düzlemde tartışma yapmak ve tek boyutta birbiri ile karıştırılan sorunları ayırmaktır. Bunlar: 1- Başhekimliğin kurum olarak yetkilerinin belirlenmesi ve uygun düzenleme; 2- Başhekim olarak atanacak kişilerde aranacak özellikler ve kariyerin yaratılmasıdır.

Bugün ülkemizde neredeyse tüm hastanelerde başhekimlik makamı her iki açıdan da ayaklar altındadır. Eğitim hastanelerinde, klinik şefiyseniz (bu da ülkemizin kokuşmuş ve belki de amputasyon yapmadan iyileştirilemeyecek konularının başındadır); diğer hastanelerde ise uzman hekimseniz başhekim olarak göreve gelmenize kağıt üstünde hiçbir engel yoktur.

Öte yandan başhekimlik uygulamasının bu zavallı durumunu şahit göstererek yetki dağılımının yeniden yapılmasını öneren yönetici adaylarımızın durumuna baktığımızda tablonun hiç de iyi olmadığı görülmektedir. Bugün sihirli bir el bize erişip “başhekimliği kaldırdım, yetkileri de alın siz dağıtın” dese yapının bu haliyle ve bu kalitede insan kaynaklarıyla çok fazla iyiye götüremeyeceğimiz ortadadır. Bize bu olumsuzluğu düşündüren kanıtlar gözden kaçırılıyor. Hemen akla geliveren birkaç tanesini sıralayalım:

1. Kamu hastanelerindeki karışık prosedürleri başhekimlerin çok azı hakkıyla bilir. Genellikle bunu öğreninceye kadar da görevden alınmış olur. Buna karşılık hastanenin en canalıcı (nöbetlerin düzenlenmesi, hastaneye yeni bir pahalı cihaz alınması, ihalelerin açılması, ödeneklerin harcanması, döner sermaye işlemleri, can sıkan birinin sürgün edilmesi, vb) işlemlerini arka mutfakta hazırlayıp onun masasına koyanlar yine bu bildiğimiz idarecilerdir, başhekimin alaşağı edilmesinde kullanılacak malzemeleri bıkmadan biriktirirler ve vakti saati yetince infaza katkıda bulunurlar.
2. “Başhekimler yönetimi bilmiyor verin bize biz en iyi yönetiriz” diyenlere bakıyoruz, bunların hiçbiri doğru dürüst yabancı dil bilmiyor, literatürü takip etmekten çok uzak, biliyorum dedikleri şeyler de “mevzuatın ilgili hükümleri”nden öteye gitmiyor. (Türkçe’de sağlık yönetimi konusunda literatür çok zayıf olduğundan ve sağlık ve hastane yönetimi bilgileri özellikle ABD kökenli araştırmalara dayandığından, bugün için İngilizce bilmeden sağlık yönetimini bilmek mümkün değildir).

3. Özel hastaneler ise son yıllarda profesyonel anlamda yönetici arayışlarına girmiş bulunuyor. Bu hastanelerin önde gelen danışmanlık firmalarına iş ihale ettiklerini biliyoruz. Ayrıca birçok özel hastane sağlık yönetimi alanında iddialı kişilere oldukça yetkili bir pozisyonda iş vermektedir. Buna rağmen bu yöneticilerin ortaya koyduğu ciddi başarılar çok azdır. (Toplam Kalite Yönetimini işin önde gelen uzmanlarına ihale etmiş ve uygulamaya geçmiş anlı şanlı hastanelerden birkaçı inanılmaz bir hızla battılar, bazıları da darboğaz içinde çabalıyor.)
4. Gözden kaçmaması gereken en önemli konu her zaman gözden kaçırılır oldu. Hastaneler niçin vardır? İnsanlar için! Sağlık yöneticileri niçin vardır? Hastaneler insanlara daha kaliteli, daha ucuz ve daha etkili hizmet sunabilsinler diye! Bu yöneticilerin hizmetleri kullananların memnuniyeti olsun, hizmetlerin etkililiği ve ucuzluğu olsun, çalışanların tatmini olsun herhangi bir konuda tartışmasız olarak ortaya koydukları ciddi bir başarı yoktur. Belki başarı vardır ama bunlar dokümante edilememiştir. Çünkü sağlık enformasyon sistemi buna uygun değildir. Bu durumda bu yöneticilerden ilk beklenecek olan şey, öncelikle uygun bir enformasyon sistemi kurmak iken, bu başarılamamıştır. Çünkü sistemlerin başarıları nihayetinde “output”(işletmenin çıktısı) ile değil “outcome”(toplumun sağlık olarak elde ettiği çıktı) ile ölçülmelidir ama ortaya “outcome” olarak veri sunan yönetici yoktur. Aslında toplumun sağlık düzeyi de kimsenin umurunda değildir.
5. İşin içinde hastane müdürü ve döner sermaye saymanının olmadığı hiçbir kamu hastanesi ihalesi yolsuzluğu mümkün değildir. Aynı şekilde diğer isabetsiz yönetim kararları mutlaka başhekim yardımcıları, klinik şefleri, başhemşireler, hastane müdürleri gibi diğer yöneticilerin ortak olduğu kararlara dayanmaktadır. Aslında hastanenin genel müdürü vasfıyla bir kişide yetkiler toplanmış olsa bile bu politik ortamda aynı kukla idareciler genel müdürler olarak karşımıza çıkacaklar ve çul değişse bile tazı yine aynı tazı olacaktır.
6. Tartışmalarda orta düzey yönetim elemanlarının o sihirli güçleri ve kritik rolleri her zaman gözden kaçırılıyor. Aslında orta düzey yönetim kademesine getirdiğimiz kişiler yeterince verimli kişiler olsaydı, sistem bu kadar kilitlenmezdi. Ancak bugün geldiğimiz nokta daha acıklı bir noktadır. (Kamu hastaneleri sistemi kilitlenmiş, ticari itibarı sıfıra inmiş, ihalelerinde mafya üyelerinin kol gezdiği ve tabancaların patladığı, hatta otoparkı için insanların öldürüldüğü, bakımı zamanında yapılmamış ve bacaları temizlenmemiş olduğu için trilyonluk ameliyathanelerinin yanıp bitip kül olduğu kurumlar olarak karşımızdadır. Üstüne üstlük 8 başhekim yardımcısı, 10 müdür yardımcısı, 12 başhemşire yardımcısı gibi yönetim kadroları da şişmiş durumdadır.) Atılım yapmak isteyen ve samimi olarak profesyonel yönetimi kurumsallaştırmak isteyen özel hastanelerin de aynı sıkıntıyı paylaştığı kanısındayım. İşini iyi bilen bir üst düzey yöneticiyi bulabilirken, ikinci ve üçüncü düzey yönetici kadrosunda çok zorlandıkları bir gerçektir. Bu tür özel hastaneler çareyi sürekli eğitim düzenlemekte bulurken, personel devir hızının son derece yüksek olması işlerini daha da zorlaştırmaktadır.

Geçtiğimiz günlerde İzmit’te düzenlenen bir toplantıda konuşmalar yaptık. Sağlık Yöneticileri Derneği Başkanı Dr. Süheyl Pozantı konuşması sırasında “diyelim ki bizi başhekimler yerine yetkiyle donattılar, buna hazır mıyız arkadaşlar, hiç düşündünüz mü?” diye sorunca dinleyenler fikir birliği içinde “Hazırız” dediler. Bir dinleyici “Akşam sıradan bir hekim olarak uyuyup sabaha başhekim olarak uyanan birisinden daha çok hazır olduğumuzu düşünüyorum” dedi. Bu soru karşısında hiç tartışma başlıklarına girmeden ve tereddütsüz “Evet” diyen bir grupla işimizin çok zor olduğunu düşünüyorum. Çünkü sorunlar basit bir organizasyon değişikliğiyle çözülecek sorunlar değildir. Başhekimlik, başhemşirelik, hastane müdürlüğü vb. görev başlıklarını öncelikle ele alarak sistemin tümünün organizasyon şemasını oluşturmak, her bir kutuya denk düşen görevlerin analizini, iş tanımını ince ince yapmak, eldeki insan kaynaklarının durumunu hiç riyaya ve yağ çekmeye sapmadan en çıplak haliyle ortaya koymak şüphesiz çok önemlidir. (Ben şimdi kalkıp ülkemizde hekimler yetersiz, hemşireler kalitesiz, hastane müdürleri firmalarla çıkar ilişkisini kurumsallaştırmış durumda gibi laflar etsem herkes ayağa kalkar ve sanki bunları kafamdan uyduruyormuşum gibi aforoz edilirim). Ama bundan da önce yapılması gereken şey; sistemin finansal akışının düzenlenmesi, sunum şeklinin ele alınması, çıkar gruplarının çıkar noktalarının ve çatışma doğuran konuların açıklığa kavuşturulmasıdır. Sözgelişi hekimlerin hem kamu hem de özel sektörde icrayı sanat yapmasının önüne geçilmedikçe kamu hastanelerinde kim olursa olsun hiçbir yönetici başarı sağlayamaz. Başhekim duvar kırdırmada ve tuvalet musluklarında söz sahibi olmaktan alıkonsa bile hastanede hangi servislerin kaç yataklı olacağına, bu yataklarda kimlerin ne şekilde kararları ile yatış yapılacağına, hangi ilaçların hastaneye alınacağına dair kararlarda her zaman en fazla yetkiye sahip kişi olacaktır.

Son söz:
Kısa ya da uzun vadede başhekimlik “müessesesi”nin ıslahı yolunda sıkı çalışmalar yapılmalıdır. Kısa vadede yapılması gereken; ciddi bir kariyer düzenlemesi ile ve adam kayırma işlerinden tamamen arınmış bir şekilde başhekim olunabilen bir yapının herkesçe desteklenerek hayata geçirilmesidir. Uzun vadede ise başhekimlik de dahil tüm sistem şemasının yeniden organize edildiği, ama bundan da önce ödeme modelleri, hastanelerin özerkliği, desantralizasyon vb. kavramların ele alındığı derin tartışmaların sonuçlarına göre önermelerde bulunmak gerekmektedir.