HASTANELERDE KAYNAK İSRAFI: NASIL ÖNÜNE GEÇMELİ?

Doç.Dr.Haydar SUR

Hastaneler bütün dünyada her sağlık sisteminde köşetaşıdır. Hastane hizmetleri denince, karmaşık tedavi hizmetleri ve ciddi yaralanmalar ile kritik hastalıklarda acil hizmetler akla gelmelidir. Ayrıca, hastaneler mesleki olarak bilgi ve becerilerin geliştirildiği ve aktarıldığı yerlerdir. Hastaneler, ülkenin sağlık kaynaklarının önemli bir kısmının tüketildiği kurumlar olmaktadır. Sağlık Bakanlığı hastanelerin 3 önemli rolü olduğunu belirlemiştir. Bunlar; tedavi hizmetleri, eğitim hizmetleri ve araştırma hizmetleridir. İşlevleri açısından önemi tartışma götürmeyen hastanelerin tükettiği kaynaklar açısından da öneminin büyük olduğu unutulmamalıdır. Sözgelişi, ülkemizde Sağlık Bakanlığı’na ayrılan payın her yıl yaklaşık % 45’i tedavi edici hizmetlere harcanmaktadır.

Ülkemizde hastanelerle ilgili baştan beri büyük sorunlar yaşanmaktadır. Bu sorunların çözümü ise tek tek hastaneler bazında değil, ülkedeki sağlık sistemi bazında ele alındığı zaman mümkün görünmektedir. Ancak, mikro düzeyde de olsa, profesyonel yönetim anlayışının gerekleri yerine getirildiği takdirde birçok sorun yerinde çözümlenebilir. Yerinde çözüm üretilebilecek sorunların başında kaynak israfının önüne geçilmesi gelmektedir.

Türk Tabipler Birliği tarafından da oluşturulan bir çalışma grubu hastanelerimizde var olan sorunları şu başlıklarda topladı:

1. Sevk zinciri sorunları
2. Yönetim sorunları
3. Örgütlenme sorunları
4. Personel sorunları
5. Hizmet sunum sorunları
6. Bilgi sistemi sorunları
7. Performans değerlendirme sorunları
8. Finansman sorunları
9. Donanım sorunları

Bu başlıkların hepsinin de kaynak israfı ile yakından ilgili olduğunu görüyoruz.

Dünya Sağlık Örgütü’nün 1994 yılında yayımlanan raporuna göre hastane hizmetlerinin ölçülmesinde determinantlar olarak,

– Klinik hizmetlerin kalitesi (Klinik hizmetelerde başarı oranı, kliniğe destek hizmetlerindeki başarı düzeyi, vb.)

– Yönetsel işlevlerdeki başarı (Personel iyi eğitilmiş mi, eğitimine uygun yerde mi çalıştırılıyor ve iyi denetlenebiliyor mu? Hastane öngördüğü bütçesi içinde kalabiliyor mu? vb.)
kavramları kullanılmalıdır.

Bahsedilen determinantların değerlendirilmesinde sağlık hizmetlerinin her kademesinde olduğu gibi 4 ölçü esas alınmalıdır. Bunlar:
1. etkililik
2. verimlilik
3. hakkaniyet
4. insancıllık ‘tır.

Etkililik denince verilen hizmetlerin hedef nüfusun sağlığı üstünde ne gibi bir iyileşmeye yol açtığının gösterilmesi akla gelir. Hakkaniyet, ihtiyaca göre uygun hizmetin dağıtılması şeklinde tanımlanabilir ve burada “ihtiyaca göre” terimi ile neyin kastedildiğinin uzun uzun tartışılması gerekmektedir. İnsancıllık ise, sağlık personelinin davranışlarından tutun, hasta için ayrılan ortama, bekleme yerlerine, hastanede hasta ve yakınları için konulan yönetim kurallarına, hastanın hastalığı ve endişeleri hakkında bilgi edinebilme imkanına vb. kadar uzanan çok geniş bir kavramı içermektedir. Başka bir deyişle, bilimsel olarak doğru olan, doğru şekilde ve doğru kişiye yapılıyor olabilir, ama hastaya bu hizmet insancıl olmaktan çok uzak bir şekilde verilebilir. Bu duruma düşmemek için insancıllık ilkesinin sürekli şekilde gözetiliyor olması gerekmektedir.

Bu yazının başlığı yukarıda sayılan 4 ölçü içinden verimlilikle ilgilidir. Verimliliği sağlamanın iki yolu vardır:
1. harcanan kaynak sabit tutularak bu kaynakla maksimum çıktı elde ederek,
2. çıktı sabit tutularak bunu minimum maliyetle elde ederek.

Hastanelerde bu hesabı yapabilmek için, hastanenin girdilerini ve çıktılarını ölçebilmek gerekmektedir. Bunları ölçmede 2 yaklaşım mevcuttur:
1. vakaya göre yaklaşım(case mix)
2. hizmete göre yaklaşım (service mix)

Birinci yaklaşımda, bir hasta hastaneye girdiği anda hastalığına göre ona tahminen ne kadar para harcanacağı hesap edilir. İkinci yaklaşımda ise, her hizmet biriminin (laboratuvar, ameliyathane, çamaşırhane, morg, yoğun bakım vb.) her kullanımında yaklaşık ne kadar harcama yapılacağı tahmin edilir. Bu hesaplamalar yapılınca, her vakayı (veya her hizmet biriminin kullanımını) aceba “nasıl daha ucuza mal edebilirim” çabası gündeme gelir. Bu çaba ülkemizde çokluk karşılaşılan “olsa olsa yöntemi” ile yürütülebilecek kadar basit değildir. Bu tahminlerde bize güvenilir istatistiki bilgiler yardımcı olabilmekte ve ülkemiz bunu sağlayacak verilerden yoksun bulunmaktadır.

Etkililik ve verimliliği hesap etmek için hastanelerde tüm klinikler, acil servis ve idari bölümlerin ayrı ayrı kullandıkları kaynaklar açısından ele alınması ve ürettikleri hizmetlerin ortaya konulması gerekmektedir. Ancak bugünkü kayıt-bildirim sistemiyle böyle bir çalışma yapılamaz . Çünkü, üretilen hizmetlere ait veriler; yapılan ameliyatlar, poliklinik sayıları, çekilen röntgen filmleri gibi kaba verilerden ibaretttir. Bu ameliyatlardan sonra hayat kalitesinde ne gibi iyileşmeler olmuştur, poliklinikte muayene edilen bir insan bir daha hizmete ihtiyaç kalmadan iyileşmiş midir, tekrar başvuruların oranı nedir, komplikasyon oranları nedir, iatrojenik (tıbbın yolaçtığı geçici veya kalıcı hastalık veya rahatsızlık) sağlık sorunları ne ölçüdedir, hasta memnuniyeti nedir, işgörenlerin iş tatmini ne ölçüdedir, aynı kaynaklar kullanılarak daha fazla verim alınması mümkün müdür? gibi sorular bu verilerle cevaplanamaz. Genel olarak bazı fikirler verebilen basit göstergeler bile hastane yönetimlerinin performans değerlendirme gibi bir kaygısı olmaması nedeniyle elde edilememektedir. Tek tek servisler bazında verimlilik ve etkililik ortaya konamayınca ve hastaneden hizmet alan kişi sayısı belirsiz olunca hastanenin genelinde etkililik ve verimliliğin olduğu veya olmadığı iddiaları kişisel tahminden öteye geçememektedir. Bir hastanede 1998 yılında toplam 50.000 kişi polikliniklerde tedavi edilmiş olsun. Bunun kaçı ilk muayene, kaçı kontrol, kaçı şikayetin geçmemesi üzerine mükerrer geliştir, ülkemizde bunlar belli olamıyor. Aynı şekilde örneğin; Dahiliye servisinde yatan 500 hastanın kaçı diğer servislerden nakil, kaçı komplikasyon üzerine yatırılış belli değildir.

Ülkemizde hastane yönetimiyle ilgilenenlerin birçoğu sorunların ne olduğu konusunda birleşmiştir. Aykırılıklar çözümler konusunda olmaktadır. Hastane hizmetlerinin özelleştirilmesinden yana olanlar ile devletin bünyesinde olmasını savunanlar arasında; ekonomik yaklaşımların hastane hizmetlerine uyarlanmasını savunanlar ile sağlık hizmetlerinde tasarrufu reddedenler arasında tartışmalar yaşanmaktadır.

Bir başka yazıda hastanelerimizde kaynak israfını ele almış ve çözüm önerilerini sonraya bırakmıştık. Kaynak israfı denince bunun hizmeti sunanlar ve alanlar açısından değişik anlamlara geldiğini de belirtmiştik.

Kaynak israfını önlemek hastanelerde kolayca başarılacak bir iş değildir. Çünkü hizmet verdiğimiz alanın özellikleri vardır. Hasta acildir ve beklemeye zaman yoktur, bir kişinin sağlığını başka birininkiyle değiştirmek (organ nakli gibi istisnalar dışında), veya hizmeti öndceden üretip stok yapmak mümkün değildir vb. Sağlığın herkesin doğuştan gelen bir hakkı olduğunu anayasanıza yazmışsanız ve her hasta için sonsuz olanaklar açan hızlı bir teknolojik gelişmenin olduğu bir çağdaysanız, hizmetin sınırı nerede biter nereden itibaren lüks başlar bunları kestirmek mümkün olmuyor.

Eldeki kısıtlı kaynakları daha etkili ve verimli değerlendirmek için öncelikle bu kaynağı nereye harcayacağınıza iyi karar vermeniz gerekiyor. Ekonomistler buna tahsis verimliliği (allocative efficiency) diyorlar. Verimli bir yere kaynağı tahsis edince, bu kaynağı kullanarak en fazla çıktıyı yani sağlık hizmetini (bunun bir ölçütü olarak mesela kaliteye uyarlanmış insan ömrü yılı QALY kullanılabilir) almak için çaba harcamanız gerekir. Bunu başarırsanız daha çok insan hayatı kazanacaksınız demektir. O halde ekonomik yaklaşım biz sağlıkçıları o kadar da ürkütmemelidir. Biz burada çok geniş ve her bir önerinin uzun uzun tartışılması gerekli olan bir konuda aklımıza gelen ve genelde kabul görmüş bazı çözüm önerilerini sıralamakla yetinelim. Çünkü genel kabul görmemiş ama üzerinde hararetli tartışmaların yapıldığı görüşler mevcuttur. Bunlara örnek olsun diye uç bir görüşü burada anlatalım: Amerikalı sağlık ekonomisti Grossman, insanların ömürlerini ve sağlıklarını parasal olarak değerlendirebileceklerini ve bunu yapmaları gerektiğini savunuyor. Diyor ki, eğer biz insanların tamamını sağlıkları ve hastalıkları hakkında tam bilgilendirebilirsek, onlar ne zaman ölmeleri gerektiğine kendileri karar verebilirler. Mesela, kanserli bir hastayı tam olarak aydınlatırsak, “benim 3 yıl daha yaşamam % 15 ihtimaliyle mümkün, bu kadar az bir ihtimal için ben, şu kadar milyar lira harcayacağım, bu parayı çocuklarım evlerini satarak ödeyebilecekler, en iyisi ben bu tedaviyi almayayım ve öleyim” diyebilecektir iddiasını ortaya atıyor. Ben tabii ki bu kadar ekonominin öne çıkarıldığı bir sağlık hizmeti anlayışını reddediyorum. Yani tartışmalar çok boyutlu olarak devam ediyor.

Verimlilik, yani kaynak israfının önlenmesi bir hastanenin nereye ve ne boyutta yapılacağına, hangi hizmetleri içeren, kimlere hizmet verecek olan bir hastane olacağına karar vermekle başlar. Bunun hemen arkasından hastane mimarisi sorunları gelir. Hastanede ne kadar yatak, ne kadar kullanım alanı, servislerin nereye ne şekilde yerleştirilmesinin daha verimli olacağı konuları hastane mimarisinin en önemli konuları arasındadır. Üstelik bazı standardlar geliştirilmiş olmasına rağmen, her hastane için yeniden ortaya konulması gereken parametrelerdir bunlar. Ne yazık ki , gelişmiş ülkelerde artık yerleşmiş bir uzmanlık dalı olan hastane mimarisi bizde henüz ilgi çeken bir dal değildir ve birkaç uzmanın kişisel çabaları dışında bir kurumsallaşma olmamıştır.

Uygun bir yere, uygun boyutlarda ve uygun hizmetleri verecek (bunların nasıl belirleneceği bu yazıda anlatılamaz, bilimsel birikim ve mesleki deneyim gerekmektedir) bir hastane planladığınızı varsayalım. İş bununla bitmez. Hangi nitelikte kaç kişi çalıştıracaksınız, ne tür alet ve cihazları alacaksınız bunlara da karar vermek gerekir. Her hastanede bulunması gereken ve “olmazsa olmaz” cinsinden insangücü ve cihazlar vardır. Ancak, bazılarına da kurumu oluşturanlar karar verir. Sözgelişi, laboratuvarda ne tür tetkik ve tahlillerin yapılacağına karar verdikten sonra bunu yapacak kişileri ve cihazları temin edeceksiniz. Bu noktada, yönetici çok modern ve pahalı cihazlara yatırım yaparak insangücünden tasarruf edebilir, yani yüksek performanslı pahalı cihazlar ve bir-iki kişi ile laboratuvarı işletebilir. Tersine cihazı daha iddiasız seçerek, bazı işleri insangücü ile yürütmeyi de planlayabilir. Bu tür ayırımlarda vasıfsız yönetici olsa olsa yöntemiyle hareket eder, veya ticari emelleri olan kişilerce yanıltılır. Hastane gibi karmaşık işletmelerde, neyin verimli olacağı ilk bakışta anlaşılamaz ve bize doğru gibi görünen aslında yanlış yöntem olabilir. Geleneksel hastane yöneticileri bu gerçeği kabullenmek istemezler ve her şeyi sezgisel yöntemlerle çözmek eğilimindedirler. Burada vurgulamak istediğim, cihazlar ve büyük boyutlu yatırımlar için fizibilite çalışmaları yapılmadan karar alınmaması gerektiğidir. Ülkemizde sağlık hizmetlerinde fizibilite çalışmaları (ufak tefek mali yordamlamaları saymazsak) yapılmamaktaydı. Son birkaç yıldır özel sektörde bunun başlatıldığını sevinçle görüyor ve devletin de aynı anlayışını benimsemesini diliyorum.

Cihaz satınalımlarında gösterilecek titizliğin malzeme alımlarında da olması gerekiyor. Malzemeyi fazla fazla almak eksik almak kadar büyük bir hatadır, çünkü bunları depolamak için masrafa katlanmak zorunda kalırsınız, bazılarının kullanım süreleri dolar ve boşa gider. Malzeme fazla olunca savurganlık başlar. Bunun ayarlamasını yapmak gerçekten bilgi ve beceri ister. Piyasaları iyi takip etmeli ve neyi, kaça ve ne kadar sürede deponuza sokabileceğinizi hiç şaşmadan tahmin etmelisiniz.

Cihazların bakım ve onarımı daha çok teknik elemanları ilgilendiren bir sorundur ama yöneticilerin bunlar üstünde etkili bir denetimi olmalıdır. Aylarca tamirci bekleyen ve kullanım dışı kalan, hastaların kuyruklarını katlayan bir cihazın toplumda nelere mal olduğunu genellikle kimse düşünmez. Ülkemizde hastanelerde bu tür aksalıkların sıklıkla yaşandığını hepimiz biliyoruz. Bu sorun, daha çok biyomedikal mühendisliğinin alanına giriyor ve ülkemizde ne yazık ki, bu bilim alanı da gecikmeli olarak yeni yeni serpilmeye başlıyor. Benim anlayışıma göre biyomedikal mühendisi olmayan tek bir hastane bile olamaz.

Sağlık Bakanlığı yürüttüğü projelerde çok isabetli bazı çalışmaları geç de olsa başlatmış durumdadır. Bunlar arasında en önemli sayılabilecek bir tanesi işyüküne dayalı insangücü planlamasıdır. Adından da anlaşılacağı gibi, önce işyükünüzü belirleyeceksiniz. Sonra uygun nitelikte birinin bu işi saatte ne kadar yapacağını belirleyeceksiniz. Bunları bilince kaç kişiye ihtiyacınız var sorusunun cevabı kendiliğinden ortaya çıkmaktadır. Ülkemizde şimdiye kadar planlamalarda bu yaklaşımın kabaca uygulandığını görmekteyiz. Mesela, hastanede hemşire ihtiyacı belirlenirken hasta yatağı başına şu kadar hemşire denmektedir. Ancak, bu yöntem bizi çok yanıltır. Çünkü mesela yoğun bakımı olan bir hastanede, mesela yenidoğan ünitesi olan bir hastanede, mesela, acil hasta yükü ağır olan bir hastanede ihtiyaç ortalamalradn çok farklı çıkmaktadır. Birim başına hesaplamalar yapılıp toplamları alınmadan (ince hesaplamalar) bu tür tahminlerde isabet etmek mümkün değildir.

Üstünde durduğumuz bütün koşullar yerine getirilse bile hastaneyi yönetmekten uzak bir idareciye yetki verirseniz, tüm emekler boşa gider, çünkü hastane dinamik bir kurumdur ve yöneticiler burada hergün yüzlerce karar verirler. Bu kararlarda neleri esas alacaklarını bilmezlerse her zaman yanılma riski içinde çalışıyorlar demektir. Eskiden yönetimin doğuştan getirilen bir beceri olduğüuna inanılırdı. Bu doğru değildir, yani yönetim öğrenilebilir. O halde yöneticileri yönetim eğitimine alıp, ondan sonra atama yapacaksınız. Böyle bir şart getirilse, ülkemizde hastane başhekimlerinin ve başhemşirelerinin neredeyse tamamının işten el çektirilmeleri gerekir.

Özet olarak kaynak israfını önlemeye yönelik bazı öneriler aşağıda sıralanmaktadır:
1. Binaları doğru yere ve doğru büyüklükte yapmak
2. Biyomedikal fizibiliteye önem vermek
3. İnsangücü planlamasını kaba ölçütlerle değil ince ölçütlerle yapmak
4. Sevk zincirinin iyi işletilmesini mutlaka sağlamak, bunu başarmak için koruyucu hekimlik ve birinci basamak hizmetleri güçlü kılmak
5. Hastane yönetimlerine kendilerinin karar alması hakkını tanımak ve bu kararlardan karar alanları sorumlu tutmak
6. Otomasyonu uygun cihazlar ve uygun yazılımlarla hastanede işleyişe sokmak, sisteme kayıt edilmeden hiç kimsenin hizmet almasına olanak tanımamak,
7. Finansal yapıyı daha sağlam temellere oturtmak ve hastaneleri kendilerini çevirecek bir gelir akışına kavuşturmak
8. Vakıf, dernek vb. dışarıdan geçici ve denetim dışı çözümlere bağımlılıktan hastaneleri kurtarmak
9. Bina, alet vb. kaynaklar açısından faal kapasiteyi arttırıcı yollara başvurmak, ameliyathane ve görüntüleme merkezi gibi pahalı yatırım gerektiren yerlerin 24 saat faal kalması için vardiya usulü gibi değişik yolları denemek
10. Randevu sistemine geçerek hastaları kuyruk eziyetlerinden kurtarmak
11. Komplikasyon gibi istenmeyen durumların üstünde ciddiyetle durmak, iatrojenik (mesleki) hataları örtbas etme çabalarından vazgeçerek sorumlulara gereken işlemleri yapmak
12. Hastanelerin birbiriyle ve diğer sağlık kurumlarıyla entegrasyonuna önem vermek ve bu sayede bazı pahalı cihaz ve ünitelerin, konsültasyonlarda uzman işgücünün, hasta nakli gibi konularda servislerin paylaşılması yoluyla hizmetleri ucuza mal etmek
13. Personelin iş verimliliğini ölçmek ve düşük verimle çalışanlar için tedbir almak
14. Yönetim açısından iş verimliliğini amaçlayan düzenlemelere gitmek, sözgelişi bir yerde hastalar bitince hekimlerin başka servislere gönderilmesi, hemşirelerin bir havuzda toplanarak gün ve saate göre değişik yerlere kaydırılması gibi uygulamalara başvurmak
15. Hekimlerin ve hemşirelerin hem özel hem de kamu hastanelerinde aynı zaman içinde görev yapmalarının önüne geçmek
16. İş doyumunun arttırılmasına yönelik tedbirler almak, kariyer, ödüllendirme ve cezalandırma mekanizmalarının uygun işlemesine ve konularda kimseye ayrıcalık tanınmamasına özen göstermek
17. Hastaların ve hastanede çalışanların memnuniyetlerini sürekli olarak ölçmek ve memnuniyetsizlik durumlarında sebebin bulunarak yok edilmesini sağlamak
18. Yönetim yapısının değiştirilmesi ve tek yetkili olan başhekim yerine önemli kararlarda yönetim kurulunun karar alması şeklinde düzenlemeler yapmak
19. Eğitim hastanelerinde klinik şefliği merciini gözden geçirmek ve şeflerin faaliyetlerini kontrol altına almak
20. Hastanelerde yapılan araştırma ve deneylere bilimsel denetim mekanizmaları getirmek, bu çalışmaların gereksiz çalışmalar olmaması yanında, hasta haklarına ve etik kurallara göre yürütülmesini güvence altına almak
21. Hastanelerde alınan kararlardan etkilenecek kişilerin de karar mekanizması içinde yer almasını sağlamak
22. Profesyonel bir yönetim anlayışını hastanelerde rutin uygulama haline dönüştürmek ve alınan kararların uygun gerekçelere dayandırılmasını koşul yapmak
23. Başhekim, başhemşire, hastane müdürü gibi önemli yöneticileri sık sık değiştirmemek

Bunların hemen hepsi uzun zamandır bilinen önerilerdir, ülkemizde neyin yapılacağının bilinmediği değil, gerekenin yapılmak istenmediği bir durumla karşı karşıyayız. Yine de bu savunulanların zamanla yavaş yavaş yerleştiğini görerek ben ümi