ÜLKEMİZ SAĞLIK HİZMETLERINE İLİŞKİN OLARAK ALTERNATİF MODEL ÖNERİSİ

Ülkemizde sağlık hizmetleri çok başlı, merkeziyetçi, yetkilerin daima üst düzeylerde toplandığı bir yönetim ve örgüt yapısına sahiptir. Bu nedenle, Sağlık Bakanlığı makro planları yapan ve sektörü yönlendiren bir yapıdan çok günlük işlerle uğraşan bir uygulama bakanlığışeklinde çalışmakta, üst düzey yöneticilerin zamanının büyük bir kısmı personel tayinleri ile geçmektedir. Bakanlık yönetiminde en üst düzey yöneticiden taşradaki en uç birine kadar profesyonel sağlık yöneticilerine pek rastlanmamaktadır. Bakanlığın merkez ve taşra örgüt yapısı modern yönetim anlayışı ile bağdaşmamaktadır (1).

Bu nedenlerden dolayı;Ülkemiz sağlık hizmetlerindeki çok başlılığa son verip, bütün sağlık hizmetlerinin devletin görevi olarak Sağlık Bakanlığı tarafından tek elden planlanıp, yürütülmesi sağlanmalıdır. Bu amaçla, SSK, PTT, Bankalar vb. kamuya ait diğer sağlık örgütleri bakanlık çatısı altında birleştirilmelidir (2).

Ülkemiz sağlık örgütlenmesi ve yönetim yapısında “Yerinden Yönetim “ilkesi esas alınmalıdır. Çünkü yerinden yönetim; uygulamaya dönük etkin karar verme ve anında uygulama, bürokraside azalma, yöneticilerde kendini geliştirme olanağı sağlama gibi yönetim kolaylıkları getirecektir (1). Ayrıca; hizmetin büyük bir coğrafi alana yayılması, karmaşıklığı ile değişen koşullarda anında karar almayı ve uygulamayı gerektirmesi; hizmet verilen yörelerin değişik koşullar göstermesi, halkın-meslek kuruluşlarının-çalışanların yönetime katılımlarının sağlanarak demokratikleşmenin gerçekleştirilmesi, hizmette yabancılaşmayı azaltması, denetimlerin yeterince yapılmasını sağlaması gibi sağlık sektörünün taşıdığı niteliklere uygunluğu da sağlık örgütlenmesinde yerinden yönetimi gerektirmektedir (2).

Bu çerçevede (3,4):

1. Sağlık Bakanlığı’nın merkez ve taşra örgütleri yeniden planlanmalıdır.

Bakanlıktaki icracı birimler kaldırılmalı, yalnızca görevleri ilke ve standartları belirlemek olan teknik daireler oluşturulmalıdır. Genellikle ulusal politika üreten ve enstitüler arası eşgüdümü sağlamakla görevli olması gereken bakanlığın başlıca işlevleri aşağıdaki gibi olmalıdır:

I. Sağlık politikasının formülasyonu,

II. Ulusal sağlık planlarının hazırlanması, bölge ve yerel sağlık planlaması için rehberlik etme,

III. Kaynakların dağıtımının sağlanması,

IV. Ulusal sağlık sisteminin etkinliği ve yetersizliğinin gözlenip değerlendirilmesi,

V. özel programlar için önerilerde bulunmak,

VI. İlaç lisans ve kontrollerinin sağlanması,

VII. Sağlık personelinin gelişimi için düzenleyici görevlerde bulunmak,

VIII. Kar amacı güden ve gütmeyen özel sağlık organizasyonlarının düzenlenmesi,

IX. Ulusal düzeydeki sağlık organizasyonları ile araştırma enstitülerinin kontrol ve eşgüdümünün sağlanması,

X. Uluslararası sağlık organizasyonları ve yardım örgütleriyle ilişkinin sağlanması.

2. Genel yönetim yapısı ile birlikte düşünülmesi koşulu ile ülke sağlık örgütlenmesi bölge esasına göre yeniden yapılanmalıdır.

Bölge sağlık örgütlerinin, her bölgede, nüfusuna göre yeterli birinci, ikinci ve üçüncü basamak koruyucu-tedavi edici ve rehabilite edici olanakları sağlamasına dikkat edilmelidir. Bölgelerin oluşturulmasında, nüfus ve coğrafi özellikler, nüfusun ulaşım alışkanlıkları, dil, sosyal ve kültürel durumları ile buralarda yaşayan insanların aynı sağlık bölgesinde yer alma gönüllülükleri göz önüne alınmalıdır. Ayrıca, bir bölge sağlık örgütünde yaşayan tüm nüfusun, kişiye ve çevreye yönelik koruyucu, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetleri bir bütün olarak ele alınmalıdır (5).

Bölge sağlık örgütünün başlıca işlevleri aşağıdaki gibi olmalıdır (3,4)

I. Bölgesel sağlık planlarının ve programlarının hazırlanması,

II. Plan ve programların izlenmesi ve değerlendirilmesi

III. Bütün bölgesel sağlık faaliyetlerinin eşgüdümünün sağlanması,

IV. Sağlık personelinin tümünün ya da bazılarının çalıştırılması,

V. Bölgesel bütçe işlemlerinin idare ve kontrol edilmesi,

VI. Büyük projelerin onayı ve finanse edilmesi,

VII. Hizmet içi eğitimin sağlanması,

VIII. Üst düzey görevlilerin denetlenmesi,

IX. İlçelerin ve sağlık timlerinin yöresel ve teknik olarak denetlenmesi,

X. Kaynak ve diğer lojistik desteklerin sağlanması

Bölge sağlık örgütünün başkanı ve diğer personeli Sağlık Bakanlığı tarafından, bölge genel yönetimi ve meslek örgütlerinin önerileri üzerine tayin edilmemelidirler. Örgütün faaliyetleri buşekilde oluşturulacak bir ekip tarafından yürütülmelidir.

Yürütme kurulu olarak adlandırılabilecek bu ekip, başkan, idare amiri, sayman, başhemşire ve başhekimden oluşmalıdır (6).

Yürütme kurulu, bölge sağlık hizmetlerinin planlarının hazırlanmasından, kaynakların daha alt bölgelere dağıtımından, yine alt bölge sağlık örgütlerinin yürütme kurullarının faaliyetlerinin izlenmesinden ve bölge bazında bazı hizmetlerin organizasyonundan dolayı, Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığına karşı sorumlu olmalıdır. Bölge sağlık örgütünün yürütme kurulu üyeleri ,statü olarak birbirleri ile aynı düzeyde ve eşit oy hakkına sahip olmalı, kararlar oy çokluğu ile alınmalıdır (5,6).

3. Bölge sağlık örgütleri ile ilçe düzeyinde oluşturulması gereken ilçe sağlık örgütleri arasındaki kopuklukları gidermek amacıyla il düzeyinde il sağlık örgütleri oluşturulmalıdır.

Bu amaçla oluşturulacak il sağlık örgütlerine kısmen planlama, kısmen de yürütme görevleri verilmelidir. İI sağlık örgütlerinin görevi il içerisinde sağlık hizmetlerine olan ihtiyacın belirlenmesi, sağlık hizmetlerinin planlanması, standartların altında kalan hizmet türlerinin belirlenmesi ve ilçe sağlık hizmetlerinde uygulamanın izlenmesi olmalıdır.

İI sağlık örgütünün başkanı ve üyeleri il genel yönetimi ve meslek örgütlerinin önerisi üzerine Sağlık Bakanlığı tarafından tayin edilmelidir (7).

Günlük faaliyetlerin yürütülmesi görevi, yürütme kuruluna devredilmelidir. Yürütme kurulu, il sağlık örgütü başkanından, idare amirinden, il saymanından, baş hekimden ve baş hemşireden oluşmalıdır. Yürütme kurulu üyeleri yine statü olarak aynı düzeyde olmalı ve aralarında fikir birliğine dayalı bir ilişki bulunmalıdır. Dolayısıyla üyeler eşit oy hakkına sahip olmalı ve kararlar oy çokluğu ile alınmalıdır (8).

Bölge sağlık örgütü, il sağlık örgütünün bir üst kuruluşu olmakla birlikte, bu iki örgütün görevlileri arasında ilişkiler bir ast-üst ilişkisi türünde olmamalı, izleyicilik türünde bir ilişki olmalıdır. Bu tür bir ilişkinin en önemli yönü alt kademe yöneticilerine serbestlik ve yetki tanınarak yerel koşullara daha fazla uyum sağlanmasıdır (6).

4. Belirli bir nüfusu kapsamak üzere oluşturulmuş en küçük bölgeler olan ilçeler de, ilçe sağlık örgütleri oluşturulmalıdır.

İlçeler genellikle, sağlık hizmetleri ve kontrol programlarının uygulandığı yerlerdir. Aynı zamanda merkezi hükümetin yerel düzeydeki ihtiyaçlarının değerlendirilmesi ile sağlık hizmetlerinin düzeyi hakkında bilgi sahibi olunmasını sağlayacak düzeylerdir. İlçe sağlık örgütleri başlıcaşu işlevleri yerine getirirler (3,4):

I. İlçe hastane hizmetlerinin organizasyonunun ve yürütülmesinin sağlanması,

II. Diğer tüm sağlık faaliyetlerinin yönetiminin sağlanması,

III. Yerel sağlık bütçelerinin kontrol ve yönetiminin sağlanması,

IV. İlçe sınırları içerisinde bulunan tüm resmi, gayri resmi ve özel sektör sağlık servislerinin eşgüdüm ve denetiminin sağlanması,

V. Yerel sağlık planının hazırlanması,

VI. İlçedeki diğer sektör birimleri arasında işbirliğinin sağlanması,

VII. Yerel sağlık planlamasına halkın katılımını sağlama,

VIII. Büyük projeler için yerel olarak ek fonların yaratılması,

IX. İlçe sağlık çalışanlarının hizmet içi eğitimlerinin sağlanması,

X. İlçe içindeki tüm halk sağlığı çalışanlarının denetim ve kontrollerinin sağlanması.

Diğer bölgesel örgütlerde olduğu gibi, ilçe sağlık örgütlerinde de günlük faaliyetler yürütme kurulu tarafından yerine getirilmelidir. Bunlar yine meslek örgütleri ve yerel örgütlerin önereceği kişiler arasından ve bölge sağlık örgütü tarafından alınan, ilçe sağlık örgütü başkanı, idare amiri, mali işler amiri, başhemşire, ilçe sağlık örgütü tıbbi hizmetler komitesi başkanı olan başhekim ve halk sağlığı hekiminden oluşmalıdır. Yürütme kurulunda yer alan hekimlerden başhekim, ilçe sağlık örgütünde ki uzman hekimleri, halk sağlığı hekimi ise pratisyen hekimleri temsil edeceklerdir (8).

5. Güvenilir gıda ve içme suyunun sağlanması, çöplerin yok edilmesi, bulaşıcı hastalıkların kontrolü, halkın sağlık eğitimi, beslenme, ana-çocuk sağlığı ve elzem ilaçların sağlanması gibi birincil sağlık bakım aktivitelerinin yerel topluluklar düzeyinde yürütülmesi bakımından ilk basamak birimleri oluşturulmalıdır.

Bu düzeyde asıl sorumlu ilçe sağlık yönetimleri olup, ilk basamak birimlerine verilebilecek görevlerşunlar olmalıdır (3,4):

I. Güvenilir içme suyu dahil olmak üzere, çevresel hijyen koşullarının sağlanması,

II. Halk sağlığı elemanlarının çalıştırılmaları (maaş ödemeleri, denetimleri v,b)

III. Sağlık servislerinin harcamalarına göre toplumsal finansman sağlanması,

IV. Ana-çocuk sağlığı, aşılama ve ishal tedavisi v.b koruyucu sağlık bakım organizasyonlarının sağlanması, Hastane Yönetimi İle Îlgili Öneriler

Ülkemizde, toplam yatakların %70’inden fazlasına sahip olan Sağlık Bakanlığı ve SSK hastaneleri sorunların özellikle yoğunlaştığı kurumlardır. Bu hastanelerin merkeziyetçi ve bürokratik yönetim yapısı, yönetimin profesyonel hastane yöneticiliği esaslarına dayanmaması ve verimlilik prensiplerinin uygulanmaması başlıca sorunlardır. Merkeziyetçilik özellikle personel ve bütçe yönetimi olmak üzere yönetimin her alanında kendisini göstermektedir. Bu durum doğal olarak gerçekçi bir planlama ve iyi uygulamayı engellemektedir. Bürokrasi ise hem hizmetin maliyetini arttırmakta hem de gecikmelere neden olmaktadır. Bu nedenlerle, hastane yönetiminde de yeniden yönetim ilkesi uygulanmalı ve hastaneler kendi kaynakları hakkında karar veren ve kaynakları kullanan kurumlar haline getirilmelidir (1,2).

İlçe sağlık yönetimlerine bağlı olarak hizmet vermesi gereken hastanelerde, iç organizasyonda üst kademe yönetim organı olarak başhekim, başhemşire ve idare müdürü yer almalıdır. Hastane yönetim ekibi adı verilebilecek bu ekip hastane içindeki yürütmeden sorumlu en üst organdır. Buşekilde, hastane içinde iş bölümü ve uzmanlaşmadan azami ölçüde yararlanmak olanaklı olacaktır. Üç ana grupta toplanabilen hastane faaliyetleri ,bu konular da uzmanlaşmış idarecilerin yönetimine bırakılmalıdır.

Hastane yönetimi ekibi aynı zamanda bölüm idarecilerinden oluşmalıdır. Böylelikle, hastanenin iç organizasyonunda üst ve orta kademe yönetim organları birleşmiş olacaktır. Hastane yönetim ekibi bir organ olarak, ilçe sağlık örgütüne, yönetim ekibi içerisinde yer alan idareciler de ilçe sağlık örgütü içinde ilgili müdürlüklere bağlı olmalıdır.

Hastane yönetim ekibinin üyeleri statü olarak birbiriyle eşit düzeyde olmalıdır. Yani, aralarında ast-üst ilişkisi bulunmamalıdır. Aralarındaki ilişki ortaklık ilişkisi olmalı, kararlar işbirliği ile alınmalıdır. Hastanenin dışarıya karşı temsili ise idare müdürü tarafından yerine getirilebilir.

Hastane yönetim ekibinin yetki alanı geniş olmalı, ilçe sağlık örgütünün onayı ile ihtiyaca göre sözleşmeli, tam gün ve part time çalışacak personel istihdamı, ihtiyaçlara göre hastane içi düzenlemeler , diğer hastanelerle ortak servisler kurulması, bir takım hizmetlerin dışarıdan satın alınması veya kiralanması gibi konularda karar verilmesi hastane faaliyetlerinin etkinliği açısından önem taşımaktadır. #

KAYNAKLAR :
1. Çalışma Grubu Raporları : T,C Sağlık Bakanlığı, 1. Ulusal Sağlık kongresi 23-27 mart 1992.
2. Ulusal Sağlık Politikası Taslak Dökümanı : T.C Sağlık Bakanlığı, Ankara, Mayıs , 1992.
3. Conyrs, D.: “Decentralization for Regionai Development: a Comparative Study of Tanzaniz, Zambia and Papua New Guinea “Pablic Administration and Development. 1: 107-120, 1981
4. 3 Lesson From Experience “Health System Decentralization, içinde (der.) ann Mils ve diğerleri, Geneva: WHO, 1990.
5. “İngiltere’de Ulusal sağlık sistemi” : Toplum ve Hekim Ankara s. 56, 1993
6. Hastane Yönetimi ve Organizasyonu, Eskişehiı: Anadolu Üniversitesi Yayınları No: 130,1985
7. “Almanya sağlık sistemi ” Toplum ve Hekim 64-65, 1995

Yrd. Doç. Dr. Metin ATEŞ