ÜLKEMİZDE ÖZEL HEKİMLİK UYGULAMALARI NE DURUMDA
Doç.Dr. Haydar SUR
Marmara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi Öğretim Üyesi
Sağlık hizmetleriyle ilgili çalışma yapıldığında konu ne olursa olsun genellikle hekimlikle ilişkisi gündeme getirilmek durumundadır. Çünkü sağlık hizmetlerinin ne kadar ve ne şekilde kullanılacağını belirleyen kararlarla ilgili yetkiler işin doğası gereği hekimliğin alanında kalıyor. Durum böyle olunca hekimlik uygulamalarının önemini ayrıca belirtmeye gerek bile kalmıyor. Bir ülkede uygulamada hekimlikle ilgili bir sıkıntı varsa bunu düzeltmeden sağlık sisteminin ve sağlık hizmetlerinin ıslahı mümkün olamaz.
Konuyla ilgilenen hemen herkesin ısrarla belirttiği ve gün gibi belirgin olan bir gerçek var: Hekimlerin kamu görevlerinde üstlendikleri sorumluluk ile aldıkları ücret arasında bir uyumsuzluk bulunmaktadır. Bu yıllardır böyle olmalı ki, hiçbir devlet memuruna nasip olmayan bir ayrıcalık hekimlere verilmiş. Aynı anda hem devlet memuru olacaksın hem de özel bir kuruluşta çalışma hakkın bulunacak. Bu ilk bakışta hekimlerin lehine gibi görünse de aslında hekimliği acıklı olaylarla karşı karşıya getiren pozisyonlara kapının açılmasıdır. Birçok hekim devlet eliyle ücretlendirilmek istemekte, hastasıyla kendisi arasında herhangi bir mali işlemden rahatsızlık duymakta ve makul(!) bir ücretin devletçe ödendiği takdirde özel hizmet uygulamasından vazgeçeceğini ileri sürmektedir. Bu akla yakındır, ancak tek sorunun ücretlendirme imiş gibi tartışılması da bizi kısır yargılara götürmektedir. Konu çok karmaşıktır ve hekimlerin ücretlendirilmeleriyle ilgili dünyadaki değişik uygulamaların her birinin avantaj ve dezavantajları vardır.
Türkiye’de Özel Hekimlik (Klinik) Uygulamaları
Ülkemizde özel hekimlik hizmetleri denince akla ilk gelenler şunlardır:
1. Yalnızca kendi muayenehanesinde çalışan hekimlerin hizmetleri
2. Devletin bir kuruluşunda görev alan ve aynı zamanda kendi muayenehanesinde çalışan hekimlerin özel hizmetleri
3. Yalnızca bir özel poliklinik, laboratuvar veya hastanenin normal mesaisinde görev alan (staf) hekimlerin hizmetleri
4. Özel bir kuruluşun sürekli hizmetinde çalışan (işyeri hekimi, vb.) hekimlerin hizmetleri
5. Devlet görevi de almış ama belli saatlerde özel kuruluşlarda çalışan (işyeri hekimi vb.) hekimlerin hizmetleri
6. Üniversite bünyesinde çalışan ve ismen tercih edildiği için döner sermayeden adına tahakkuk yapılan üniversite hocalarının hizmetleri
7. Devlet görevi olan, geceleri ve hafta sonları nöbet tutmak amacıyla özel kuruluşlara giden hekimlerin hizmetleri.
Bu sayılanlara göz atarsak; 1., 3. ve 4. maddelerde sayılan görevler yalnızca özel sektör alanında kalan hizmetleri diğer maddelerdeki görevler de her ikisinin aynı anda uygulandığı hizmetleri içermektedir.
Özel –Kamu hizmeti birlikte yürütülürse ne gibi sıkıntılar olur?
Bu sorunun üstünde herkes söz etmekte ama konuyu ele alan ayrıntılı bir çalışma yapmaya kimse yanaşmamaktadır. Aşağıya hemen akla gelen bazı sakıncalar sıralanmış olmakla birlikte bunlar ampirik sözler olarak kabul edilmelidir ve bu sözlerin bilimsel kanıta ihtiyacı vardır:
1. Hekim mesaisine düzenli olarak gelemez, özel sektörde işleri yoğunlaştıkça mesaisini devlet hizmetinden kısmaya başlar. Mesai saatlerini kontrol altına alsanız bile kamu kurumuna gelir ve özel işlerini oradan yürütmeye çalışır.
2. Kamu görevindeyken hastalara sürekli baskı yapmaya, engeller koymaya, randevu sürelerini uzatmaya, hatta hastaya kötü davranmaya başlar ve özel hizmetlerine böylece yapay talep yaratır. Bu durum o kadar yaygındır ve artık kabul edilmiştir ki böyle davranmayacak az orandaki hekimlere de hastalar baskı yapmaya ve zorla muayenehanelerini sormaya başlar. En azından özel muayenehanesi kanalıyla gelen kişiye hekim ek olarak ilgi gösterir, bu durum hastaların dikkatini çeker ve eşitliksiz uygulama başlamış olur.
3. Demeye de dilim varmıyor ama (hayatta insan her şeyi görüyor), devlet kurumundaki malzeme ve cihazlar zaman içinde hekimlerin özel uygulama yerlerine taşınır
4. Özel işyerinde takip ettiği hastaların laboratuvar tahlilleri vb. destek hizmetlerini devlet kurumundan ücretsiz yapmaya başlar ve sisteme ek giderler koyar. Yine yaygın bir uygulama olarak hastayla dışarıda anlaşıp ameliyat ücretini hastadan alır ve hastayı devletin kurumlarında ameliyat ederek karlı bir iş yapmış olur.
Aklımıza gelmeyen ve halen yaşanmakta olan başka olumsuzluklar da olabilir. Mesleki bir şövenizm göstererek böyle şeyler olmaz diye kimsenin karşı çıkacağını sanmıyorum. Çünkü sayılanlar ülkemizin gerçekleridir.
Bir başka olumsuzluk: dışarıdan hasta yatırma ve takip
Özel hastanelerde hizmet veren hekimler 3 türlüdür. Bunlardan birincisi staf (dilimize bu sözcüğü kim bela etti bilmiyorum ama sürekli o kurumun kadrosunda yer alan kişi anlamında) hekimler, ikincisi devlet kurumundaki görevinden sonra gelip çalışanlar (yine başbelası bir sözcükle karşı karşıyayız: part-timer’lar), üçüncüsü de hastaneyle bir ilgisi olmadığı halde dışardan hasta yatırıp orada takip eden hekimler (genellikle cerrahi uzmanlığı olanlar ve çok aranan dahiliye veya çocuk hastalıkları uzmanları).
Bu yazıda dışarıdan hasta yatırıp takip etmenin sakıncaları üstünde yoğunlaşmak istiyorum. Bu sorunlar iki açıdan ele alınmalıdır:
1. Hastane açısından
2. Hekim açısından
Hastane açısından dışarıdan hasta yatıran hekimler her zaman sorun oluşturmaktadır. Çünkü hastanenin iç dinamikleri ve kurumsallaşması için gerekli atmosfere bu hekimlerin uyum sağlaması pek mümkün olmamaktadır. Daha da önemlisi hekimin uygulamalarının ne olduğunu kontrol etmeniz imkansız hale gelmektedir. Sözgelişi, hastanede yaşanan bir malpractis ( görüyor musunuz ne çok gereksiz sözcük dilimize dolanmış) olayında hastanenin sorumluluğu, mesul müdürün sorumluluğu ve uygulamayı yapan hekimin sorumlulukları nerde başlıyor, nerde bitiyor belli değildir ve hukuki alanda büyük karmaşalar baş göstermektedir. Diğer uzmanlık dallarını ilgilendiren komplikasyon çıktığında hastanın muhatabı belirsiz kalmaktadır.
Hekim açısından da birçok olumsuzluk noktaları bulunmaktadır. Sağlık hizmeti bir ekip hizmetidir ve hekimin hiç tanımadığı kişilerle yan yana çalışması ve onlara sorumluluk devretmesi rahatsızlık verir. Özellikle cerrahi alanlarda dışarıdan hasta yatırıp işlem yapma daha yaygın olduğundan ameliyat ekibi oluşturulması, ameliyat sonrası uygulamalarda görülen farklılıkların yarattığı sorunlar, daha sonraları hekimin pansuman vb. uygulamalarda istediği koşulların sağlanması gibi konularda birçok sorunlar ortaya çıkmaktadır. Konsültasyon burada önemli bir açmaz olabilir. Hekimin bilgisine ve deneyimine güvendiği bir başka meslekdaşından görüş alması bazen hayati bir önem kazanabilmektedir. Hekimin mesleki yardım alacağı kişiyi iyi tanıyor olmasının önemli olduğuna sanıyorum itiraz edilmeyecektir.
Ülkemizde hastaneler artık hastaların yatırılıp bir takım tıbbi uygulamalardan geçirileceği ve amacı şöyle-böyle sağlayan koşulların kabul edilebileceği yerler olmaktan çoktan çıkmıştır. Beklentiler artmış ve insanca ortamlar istenir olmuştur. Ama hekimlere ödeme modelleri pek değişmemiş, 1930’lu yıllarda çıkarılmış olan “Hususi Hastaneler Kanunu” ile buna bağlı ve 1983 doğumlu olan “Özel Hastaneler Tüzüğü” hala yürürlükte tutulmaktadır. Özel Hastaneler Tüzüğü’nde yer alan ve her hastanede mutlaka bulunması zorunlu olan ilaçların bir listesi bulunmaktadır. Bu listede şimdi artık tedavülden kalkmış ilaçların bile isimleri hala duruyor. Bunları adamakıllı düzenlemek için zaman kaybetmeyelim. Bir zamanlar hekim kıtlığında ihtiyaca en fazla karşılık verilebilecek düzenlemelerin yapılması akıllıca sayılmalıdır. Bu uygulamaların tarihi değerlerini de göz ardı etmeden, bugünkü koşullara ayak uyduracak yeni düzenlemelerde hekimin dışarıdan hasta yatırması ve takip etmesi gibi uygulamaların denetim altına alınması gerekiyor. Bu denetim her şeyi kısıtlayan ve devletin kadrolu memuru düzeyinden başka bir personel anlayışına yer vermeyen bir yaklaşımla olmasın. Hekimler illa hastanelerin müdavim, staf veya her ne sözcükle açıklayacaksak sürekli elemanı olmak zorunda değil belki, ama yine de kimin nerede “icra-yı sanat” edeceğinin yazılı olarak belirlenmiş ve kontrol altına alınmış olması gerekiyor.
