GEBE KALAMAMA İNFERTİLİTE VE TEDAVİSİ

Fertil olan, yani gebelik oluşturma potansiyeli olan bir çiftin korunmasız bir siklusta yeterli sayıda ilişkide bulunması durumunda kadının gebe kalma şansı yanlızca yaklaşık %20-25’tir. Böylece gebeliği planlayan bir çiftin bunu 4-5 ayda başarması gerekir. Ancak elbette her kadında bu süre içerisinde gebelik oluşmaz. Böyle bir durumda en muhtemel etken bu çiftte bir problem olması değil, çiftin bu %20-25’lik şansı yakalayamama “şansızlıklarıdır”. Çift deneme süresini artırdığında muhtemelen gebelik oluşacaktır.

Denemelerine karşın gebelik oluşturmayı başaramayan çiftlerin bir kısmı ise “subfertil” kategorisinde yeralırlar. Burada subfertil kelimesi, “fertilitesi”, yani “gebelik oluşturabilme kabiliyeti nispeten daha düşük”, basit bir anlatımla “zor gebe kalan” anlamında kullanılmaktadır. Böyle bir çift korunmasız bir siklusta düzenli olarak ilişkide bulunsa da kadının siklus başına gebe kalma olasılığı %2-3 civarına kadar inebilmektedir. Böyle bir çift tedavi edilmediğinde muhtemelen ancak 4-5 senelik bir deneme süresi içinde gebelik oluşacaktır.

Diğer bir grup çift ise gebe kalma açısından %0 kategorisindedir. Böyle bir çiftte gebeliğe engel olan etkenler tedavi edilmediğinde gebelik oluşma olasılığı yoktur.

Bu %0 kategorisi “infertil” çiftlerin çok ufak bir kısmını oluşturur ve muhtemel nedenler kadında her iki Fallop tüpünün tıkalı olması, kadında döllenecek yumurta oluşmaması, erkeğin sperm sayısının çok düşük olması ya da hiç spermi olmaması, ya da tüm bunların bir kombinasyonudur.

“İnfertilite”nin tanımı

İnfertilite (“kısırlık”) 12 siklus (siklus: kadında bir adetin ilk gününden, sonraki adetin ilk gününe kadar geçen süredir) boyunca, korunmadan ve yeterli sayıda cinsel ilişkide bulunulmasına karşın gebelik oluşmamasıdır. Önceden hiçbir şekilde gebelik oluşmaması durumunda primer (birincil) infertilite, daha önceden en az bir kez gebelik oluşmuş olması durumunda ise sekonder (ikincil) infertilite sözkonusudur. Türkçe’de “kısırlık” olarak tabir edilmesine karşın bu yazıda infertilite deyimi kullanılacaktır.

İnfertilitenin tanımından da anlaşılacağı gibi kendinizde ve/veya eşinizde bir kusur olduğundan şüphelenmeden önce 12 siklus (yaklaşık bir yıl) denemenizde ve bu süre sonunda doktora başvurmanızda yarar vardır. Bu bir yıllık bekleme süresinde gebe kalma şansını yakalayabilir ve infertilite için yapılan tetkiklerin getireceği psikolojik, fiziksel ve maddi yüklerden kurtulmuş olursunuz.

12 siklus beklemeden başvurması gereken çiftler de vardır: Anne adayının 35 yaş ve üzerinde olması, çiftlerden birinde gebeliğe engel olacağı bilinen bir durumun varlığı söz konusu olduğunda bu çiftlerin doktora daha erken başvurmasında fayda vardır.

Gebe kalamama nedenleri

Gebelik oluşmaması durumunda en sık görülen nedenin aylık %20-25’lik şansı “bir türlü yakalayamamak” olduğundan bahsetmiştik.

Elbette ki deneme süresini uzattıkça gebelik şansını yakalayabilirsiniz. Belli bir süre sonunda (en az 12 siklusluk deneme sonunda) gebelik oluşmadığında doktora başvurmalısınız. Yapılacak muayene ve değerlendirmeler gebelik oluşmamasının neden(lerin)i ortaya çıkarmak için gereklidir.

Gebelik oluşturmayı başaramayan bir çiftte infertilite nedenleri araştırıldığında ve bir problem saptandığında %40 durumda problem kadında, %40 durumda erkekte, %20 durumda da hem kadın hem de erkekte bulunmaktadır.

İnfertilite için tetkik yapılan çiftlerin yaklaşık %10’unda ise gebelik oluşmaması için bariz bir neden bulunamaz. Bu çiftlerde tetkikler yumurtlama olduğunu göstermesine, Fallop tüpleri açık bulunmasına ve spermiyogram normal olmasına karşın gebelik oluşmamaktadır. Bu durumda “açıklanamayan” infertilite tanısı konur. Açıklanamayan infertilite kategorisine giren çiftlerin oranı giderek azalmaktadır. Çünkü teknoloji geliştikçe, yeni bilimsel ilerlemeler kaydedildikçe “açıklanamayan” olgularının bir kısmı aydınlanmaktadır.

Yaşın etkisi

25 yaşında olan 100 kadın ile, eşleri de “uygun yaşlarda” olan 100 erkekten oluşan ve tesadüfen seçilmiş 100 çifti ele alalım. İstatistiksel verilere göre bu çift korunmasız olarak düzenli ilişkide bulunduğunda kadınların %50’si 5.5 ayda gebe kalır. Yine istatistiklere göre kadının yaşındaki her 5 yıllık artışa karşın gebe kalma süresi iki katına çıkar. Erkeğin yaşı ise bu rakamları ancak hafifçe etkiler. Bu rakamlara göre 30-34 yaş grubunda olan her 7 kadından biri, 35-39 yaş grubunda her 5 kadından biri, 40 ve ileri yaşlarda bulunan her 4 kadından biri bir yıllık bir deneme sonunda gebe kalamama problemiyle karşılaşacaktır. Demek ki kadının yaşı gebelik oluşması açısından önemli bir etkendir.

Cinsel ilişki sıklığı

İstatistikler haftada bir kez ya da daha az ilişkide bulunanlarda, haftada en az iki kez düzenli olarak ilişkide bulunanlara göre gebeliğin daha uzun bir zamanda oluştuğunu göstermektedir. Haftada üç ya da daha fazla düzenli olarak cinsel ilişkide bulunan sağlıklı bir çiftte gebelik oluşma olasılığı en üst seviyeye çıkmaktadır. Bu sıklıkta ilişkide bulunan bir çiftin, kadının periovulatuar dönemini (yumurtlama olmadan önceki birkaç gün ve yumurtlama gününden oluşan en “verimli” dönem) atlamasına imkan yoktur.

İnfertilite nedenlerini aşağıdaki büyük başlıklar halinde toplamak mümkündür:

1-Sperm üretimi ve spermin iletilmesiyle ilgili sorunlar

Erkek faktörüne bağlı gebe kalamama durumunda en önemli neden sperm üretimi ve/veya üretilen spermin iletimi ile ilgili sorunlardır. Oligospermi (sperm sayısının düşük olması) ve azospermi (hiç sperm olmaması) doğumsal hastalıklara bağlı görülebileceği gibi, varikosel gibi hastalıklarda, vazektomi (erkekte aile planlaması amacıyla vaz deferens adlı kanalın bağlanması) sonrasında, karın ameliyatlarında (örnek fıtık ameliyatları) vaz deferensin istenmeden kesilmesi sonrasında da ortaya çıkabilir. Erkeğin aşırı sigara ve alkol kullanması diğer önemli nedenlerdir.

Sperm üretimi ve iletimi normal olmasına karşın spermin dışarı boşalmasını engelleyen impotans (ereksiyon yani “peniste sertleşme” olmaması), erken boşalma gibi durumlar da erkeğe bağlı nedenler arasında yeralır.

2-Oosit (yumurta hücresi) üretimi ile ilgili sorunlar

Kadından kaynaklanan kusurlarda en sık görülen neden kadında döllenebilecek yumurta üretimi, yani ovulasyon (yumurtlama) olmamasıdır. Bu durum polikistik over sendromu gibi kronik bir nedene bağlı olabileceği gibi, kadının oosit hücreleri menopoz ya da prematüre ovaryan yetmezlik (“erken menopoz”-burada erken menopozdan kastedilen 30 yaş öncesinde oluşan menopozdur) nedeniyle tükenmiş de olabilir.

Nadir görülen bir neden de kadında overlerin hiç olmamasıdır, ki bu durum kendini zaten hiç adet görmemiş olma şeklinde gösterir.

Menopoz, kadında overlerde yumurtlama için kullanılabilecek oosit (yumurta) hücrelerinin tükenmesinden kaynaklanır. Erkekte ömürboyu sperm üretimi devam etmesine karşın, kadın dünyaya geldiği anda belli sayıda oosit ile doğar. Yaklaşık 400 olan bu sayı tükendiğinde menopoz oluşur. Menopoz Türk kadınında ortalama olarak 51 yaşında ortaya çıkar ve kalıtsal özelliklerden etkilenir (annenizin menopoza girdiği yaş önemlidir). Halk arasında “erken menopoz” olarak bilinen durum menopozun daha erken (35-40 yaşlarında) ortaya çıkmasıdır. Bu durum normalin bir varyantıdır, çeşitli nedenleri olabilmesine karşın en sık görülen neden kalıtsal olarak belirlenen menopoz yaşının düşük olmasıdır. İleri inceleme gerektirmez.

30-35 yaşından önce menopoza giren kadınlarda ise bunun nedenini ortaya çıkarmak için incelemeler yapmak gerekebilir. POF (premature ovarian failure- prematüre ovaryan yetmezlik) adı verilen bu durumda oositler hızlı bir şekilde tükenmektedir.

3-Oosit ve spermin karşılaşması ve birleşmesiyle ilgili sorunlar

Sperm üretimi ve iletilmesinin normal olması, kadında ovulasyon (yumurtlama) yoluyla döllenebilir oosit (yumurta hücresi) sağlanması gebelik oluşumu için yeterli değildir.

Overden (yumurtalıktan) karın boşluğuna atılan oosit Fallop tüpünün fimbriyaları (“saçakları”) tarafından yakalanılarak tüpün içine gönderilmeli, burada oosit spermlerle karşılaşmalı, döllenme gerçekleştikten sonra döllenen zigot tüpteki yolculuğuna devam etmeli ve endometriumda (uterusun iç tabakası) kendine uygun bir yer bularak implante olmalıdır. Bunun için de dış ortamdan vajinaya, vajinadan servikse, serviksten endometriuma, endometriumdan da Fallop tüplerine, Fallop tüplerinden karın boşluğuna uzanan yol tümüyle açık olmalıdır.

Bu yolda engeller oluşturabilecek çok sayıda durum vardır:

Yolun en başı dış ortamdan vajinaya geçiştir, en son kısmı da fimbriyalarla karın boşluğu bağlantısıdır. En nadir görülen tıkanıklıklar yolun en başında yeralanlar, en sık görülen tıkanıklıklar da yolun en sonunda görülenlerdir. Daha net olmak gerekirse bir kadında vajina girişinde yeralan kızlık zarı doğuştan tümüyle tıkalı olabilir, vajina, serviks veya uterus yine doğuştan hiç olmayabilir. Ancak bu doğumsal kusurlara çok ender rastlanır ve kendilerini hiç adet görmemiş olma şeklinde gösterirler..

-tüplerin tıkanması: tüplerin iki taraflı olarak tıkanmasının en sık görülen nedeni daha önceden geçirilen pelvik enfeksiyonlardır (PID). Bunun dışında endometriozis, basıya neden olan miyomlar, pelvisteki yapışıklıklar tüplere dıştan bası yaparak, ya da overden atılan oositin fimbriyalar tarafından yakalanmasını engelleyerek infertilite oluşumuna neden olabilir.

-Asherman sendromu: daha önceden geçirilen “problemli” kürtajlar endometrium tabakasının belli kısımlarında yapışıklığa neden olduklarında blastosist endometriumda implantasyon (yerleşmek) için uygun bir alan bulamayabilir.

-doğumsal genital anatomik bozukluklar: Uterusun içinde yeralan septumlar (“perde”), uterusun şekil bozuklukları (bikorn (çift odacıklı) uterus, unikorn (tam gelişmemiş) uterus, çift uterus) gibi durumlar daha çok düşük ya da erken doğum nedeni olsalar da infertilite oluşumuna önemli katkılarda bulunabilirler

GEBE KALAMAYAN BİR ÇİFTE YAPILACAK İNCELEMELER

Gebe kalamama nedeniyle çare arayan bir çift doktora mutlaka beraber başvurmalıdır. Öncelikle bir Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanına başvurulduktan sonra gerekli diğer branş doktorlarından konsultasyon istenir.

İnfertilite tetkikleri temel olarak yukarıda bahsettiğimiz üç ana başlığa ait sorunları belirlemek için kullanılırlar.

1-Sperm üretimi ve spermin iletilmesiyle ilgili sorunlar için spermiyogram yapılır

2-Oosit (yumurta hücresi) üretimi ile ilgili sorunları tespit için ovulasyon (yumurtlama) olup olmadığı belirlenir

3-Oosit ve spermin karşılaşması ve birleşmesiyle ilgili sorunları tespit için histerosalpingografi (“ilaçlı rahim ve tüp filmi”) çekilir.

Bu üç tetkik infertil bir çiftin incelenmesinde mutlaka yapılması gereken “olmazsa olmaz” tetkiklerdir. Diğer tetkikler bu üç ana tetkikin tamamlayıcısı veya ileri basamakları olarak rol alırlar.

Şimdi infertil çiftin değerlendirilmesini ayrıntılı olarak inceleyebiliriz:

Jinekolojik muayene ve ultrason

Bu, değerlendirmenin önemli bir parçasıdır. Kadında gebeliğe engel olabilecek vajinismus, vajinada, servikste ve uterusta doğumsal kusurlar, uterus miyomları, over (yumurtalık) kistleri gibi jinekolojik patolojiler, yapılan muayene ve ultrasonla anlaşılabilir, ya da en azından şüphelenilebilir.

Erkeğin değerlendirilmesi

İnfertilite değerlendirmesinde yanlızca spermiyogram yapmak yerine erkeğin üroloji uzmanı tarafından değerlendirilmesinde fayda vardır. Bu değerlendirmede erkekte gebeliğe engel olabilecek peniste şekil bozuklukları, ereksiyon kusurları, varikosel, hormonal dengesizliğe işaret edebilecek patolojiler saptanabilir. Spermiyogram incelemesi bu muayenenin önemli bir parçasıdır.

Usulüne uygun olarak alınmış ve değerlendirilmiş bir spermiyogramda aşağıdaki parametreler mutlaka yeralmalıdır:

sayı/ml

ileri hareketli sperm yüzdesi

meni hacmi

morfolojik olarak normal yapıda olan sperm yüzdesi

meni sıvısının pH değeri

20 milyon/ml ve/veya %40 motilite (hareketlilik) altında kalan değerler subfertiliteye (“zor gebe kalma”) neden olurken tekrarlanan spermiyogramlarda sperm sayısının 10 milyon/ml altında ve/veya hareketliliğin %20 altında olması durumunda nadiren gebelik oluşur.

Kadında hormonal tetkik

Özellikle adet düzensizliği, tüylenme, kilo problemi, göğüslerden süt gelmesi gibi durumlarda hormonal bir dengesizlik olma olasığı yüksektir. Kadında polikistik over dışında ovulasyonu olumsuz yönde etkileyen iki önemli hormonal bozukluk vardır: Birincisi tiroid problemleri (tiroid hormonlarının normalden fazla ya da az salgılanması) ve ikincisi hiperprolaktinemi (hipofiz bezinden salgılanan prolaktin hormonunun yüksek olması). Bu iki durumu ortaya çıkarmak için kanda TSH ve prolaktin değerleri bakılır. Belli durumlardan şüphelenildiğinde buna diğer hormon tetkikleri eklenebilir.

Ovulasyon (yumurtlama) olup olmadığının belirlenmesi

Bunun için midluteal faz (luteal fazın ortasında) progesteron (MLP) ölçümü en uygun olan incelemedir.

Kadında ovulasyon (yumurtlama) olduğunda çatlayan folikül aktif olarak progesteron salgılayan ve corpus luteum (korpus luteum okunur) adı verilen yapıya dönüşür. Bu yapının ömrü 14 gündür. İşte bu yüzden yumurtlamayla başlayan ve adet kanamasına kadar devam eden döneme luteal faz adı verilir. Progesteron hormonu luteal fazın tam ortasında en yüksek seviyeye ulaşır. Ovulasyonun olup olmadığını belirlemede kullanılan en etkin yöntemlerden biri MLP ölçümüdür.

Kadında adet görme mekanizması

Kan numunesinin alınacağı günün bilinmesi için kadının sikluslarının kaç gün sürdüğünün iyi bilinmesi gerekir. Beklenen adet tarihinden 6-8 gün önce kan alınır.

Tam luteal fazın ortasında eğer ovulasyon induksiyonu için ilaç (“yumurtlamayı sağlayıcı ilaç”) kullanılmadıysa bu değerin 10-14 ng/ml olması gerekir. HMG (human menopausal gonadotropins) ya da klomifen ile ovulasyon induksiyonu yapılan sikluslarda corpus luteum daha “güçlü” hormon salgıladığından bu değer 16-20 ng/ml arası bulunur. Kanda progesteron bulunması ovulasyon olduğunun göstergesidir.

MLP ayrıca luteal faz defekti (LPD) için de uyarıcı olabilen bir incelemedir. LPD’de corpus luteum hormonal bir nedenle “zayıf” olduğundan az progesteron salgılar ve bu yüzden de luteal faz kısa sürer. LPD gebeliği önleyen bir etken olabilir ve MLP’nin düşük çıkması LPD için ek tetkik ve tedavi yapılmasını gerektirebilir.

Folikülometri

Ovulasyonun belirlenmesinde kullanılan diğer bir yöntemdir. Burada siklusun ilk günlerinden itibaren overler (yumurtalıklar) ultrasonla dikkatli bir şekilde değerlendirilir. Overlerden birinde oluşan folikül (nadiren birden fazla sayıda folikül oluşabilir) gelişimi belli aralıklarla yapılan seri ultrasonlarda izlenir. Bir folikülün 16-20 mm. çapına ulaştıktan belli bir süre sonra kaybolduğunun gözlenmesi ve aynı zamanda karın içinde serbest sıvı saptanması ovulasyonun kanıtı olarak kabul edilir. Folikülometri daha çok ovulasyon induksiyonu (“yumurtlama tedavisi”) yapılan sikluslarda folikül gelişimi takibinde kullanılır.

Bazal vücut ısısı ölçümü

Yumurtlama olduktan sonra luteal fazda salgılanan progesteronun etkisiyle vücut ısısında önce kısa süreli hafif bir düşme hemen sonrasında birkaç dizyemlik yükselme meydana gelir. Bu ısı artışı olduktan sonra progesteron salgısının devam ettiği dönem boyunca ısı yüksek kalır ve adetin oluşmasına yakın düşmeye başlar.

Bazal vücut ısısı takibinde hassas ve dizyemli termometrelerle ölçüm yapılır. Ancak gerek yöntemin zor uygulanırlığı, gerekse ateş, yorgunluk, uykusuzluk gibi etkenlere bağlı olarak vücut ısısının değişkenlikler göstermesi nedeniyle bu yöntem yumurtlamanın olduğunun belirlenmesinde çok tercih edilmez.

İdrarda LH (luteinizan hormon) saptanması

Piyasada satılan ve ELISA yöntemiyle LH pikini (LH hormonunun en yüksek aşamaya ulaştığı, yumurtlamadan hemen önceki dönem) belirleyebilen prediktörler vardır. LH piki folikülün çatlamasını ve böylece ovulasyon oluşumunu tetikleyen bir olaydır. Ancak ne yazık ki bu prediktörler birçok kadında LH pikini doğru bir şekilde belirleyemez ve böylece ovulasyon olduğunun belirlenmesinde yetersiz kalabilirler. Ayrıca bu prediktörler kadının en fertil (“verimli”) günlerini belirlemede de yeterli değildirler, zira LH piki olduğunda ovulasyon olmuştur ve ovulasyonun birkaç gün öncesinde kalan verimli dönemler atlanmış olur.

GEBE KALAMAYAN BİR ÇİFTE YAPILACAK İNCELEMELER

Histerosalpingografi (HSG)

Daha önce de belirttiğimiz gibi erkekte yeterli sperm olması, kadında yumurtlama olması gebelik oluşumu için yeterli değildir. Overden salgılanan oosit Fallop tüpünün fimbriyaları (“saçakları”) tarafından alınmalı ve tüpün içine gönderilmelidir. Burada da oosit hücresi spermlerle karşılaşmalı ve döllenme gerçekleştikten sonra döllenen zigot tüpteki yolculuğuna devam etmeli ve endometriumda kendine uygun bir yer bularak implante olmalıdır.

Bu yüzden serviksten endometriuma endometriumdan da Fallop tüplerine, Fallop tüplerinden karın boşluğuna uzanan yol tümüyle açık olmalıdır. İşte histerosalpingografi (“ilaçlı tüp filmi”) bu yolu değerlendiren önemli bir incelemedir ve infertilite değerlendirmesinin ilk basamağında yapılmalıdır.

Fallop tüplerinin açık olup olmadığının yanında, uterus boşluğu yapısı hakkında da bilgi veren HSG, uterusta septum, unikorn ya da bikorn uterus, Asherman sendromu gibi durumlar hakkında detaylı bilgi verebilir.

Histerosalpingografi adetin tümüyle bitmesinin hemen sonrasında yapılan bir incelemedir.

Endoskopik yöntemler (Laparoskopi ve histeroskopi)

Birinci basamak tedavi cevap vermediğinde, HSG’de tüpler tıkalı bulunduğunda veya jinekolojik değerlendirmede kitle, endometriosis gibi bulgular saptandığında laparoskopiye başvurulur.

Laparoskopi genel anestezi altında yapılan bir işlemdir. Göbek deliğinin hemen altından açılan bir delikten 10 mm. çapında bir boruyla karın boşluğuna girilir ve içeriye gaz verilerek organların birbirinden uzaklaşması sağlanır. Daha sonra bu delikten bir kamera yerleştirilerek tüm iç genital organlar gözlenebilir

Gerekli durumlarda karnın alt kısımlarına açılan daha ufak deliklerden bistüri, koter, makas gibi aletler yerleştirilerek çeşitli operasyonlar da laparoskopiyle gerçekleştirilebilir.

Laparoskopiyle endometriozis, pelviste yapışıklıklar uterus ve diğer yapılardaki yapısal anormallikler tanınabilir. Laparoskopi esnasında serviks yoluyla verilen boyanın (kromopertubasyon) tubalardan geçişi, varsa nerede tıkanıklık olduğu daha net olarak görülür. Laparoskopi tanı dışında aynı seansta ya da farklı bir seansta tedavi için de kullanılabilir. Laparoskopiyle over kistleri çıkartılabilir, tubalardaki tıkanıklıklar giderilebilir ve pelvisteki yapışıklıklar temizlenerek yumurtalıklarla fimbriyalar arasındaki engel kaldırılabilir. Bu amaçla lazer, koter ya da basit bistüri tekniği kullanılabilir.

HSG incelemesinde uterusta “septum” bulunduğunda tedaviye geçmeden önce laparoskopi yapılarak bunun gerçek bir septum mu olduğu, yoksa bikorn uterus anomalisinden mi kaynaklandığının ayırıcı tanısı mutlaka yapılır (HSG’de hem septum hem de uterus bicornis çok benzer bulgular verir).

Histeroskopi ise serviksten (“rahimağzından”) girilerek uterusun içinin incelenmesi yöntemidir. HSG’de anomali bulunduğunda histeroskopi yapılarak tanı doğrulanır. Bu aşamada uterus septumu cerrahi bir işlemle çıkarılabilir, Asherman sendromunda oluşan yapışıklıklar giderilebilir.

Falloposkopi ise çok ince optik sistemlerle serviksten uterusa, uterustan tubalara girilmesi ve tubaların iç yapısının incelenmesi yöntemidir. Ender uygulanan bir yöntemdir.

Nadiren ya da özel durumlarda kullanılan testler

antisperm antikor

Antisperm antikorlar kadında eşinin spermine karşı oluşturulmuş antikorlardır. Vücudun bağışıklık sisteminin önemli bir parçası olan antikorlar normalde vücuda zarar verebilecek bakteri, virüs ve yabancı cisim gibi etkenleri vücuttan uzaklaştırmak için çalışırken burada kadının bağışıklık sisteminin kendi eşinin spermlerine “saldırması” sözkonusudur. Erkekte de bazen kendi spermlerine karşı antikorlar bulunabilmektedir.

Antisperm antikorlar kadının serviksinde, endometriumunda ve kan serumunda bulunabilirler. Bir zamanlar önemli bir infertilite nedeni olarak görülen antisperm antikorların fertilitesi normal çiftlerde bile %10 oranında gözlenmesi gerçek bir gebe kalamama nedeni olma özelliğine gölge düşürmektedir. Bu yüzden değeri tartışmalıdır ve rutin testler arasında yeralmamaktadır.

postkoital test

Serviksin içinde bulunan salgı bezlerinin çok önemli görevleri vardır. Bu salgı bezlerinin salgıladığı mukus ejakulasyon esnasında vajinanın arka forniksine boşalan spermlerin filtre edilmesini, burada bulunan kriptalarda depolanarak periovulatuar (yumurtlamadan hemen önceki günler ve yumurtlamanın olduğu gün) dönemde salınmasını sağlar, gebelik oluşmasının uygun olmadığı günlerde sperm ve diğer materyalin içeriye geçmemesi için bir bariyer görevi görür. Mukus salgısı ve nitelikleri hormonal değişikliklere göre oldukça önemli farklılıklar gösterir.

Postkoital test erkek spermiyle kadının servikal mukusu arasındaki ilişkiyi değerlendirerek herhangi bir geçimsizlik olup olmadığını belirlemek için yapılır. Uygun zaman diliminde yapıldığında kadının servikal salgısının nitelikleri, erkeğin sperm özellikleri ve spermin mukus içinde yaşayabilirliği hakkında önemli bilgiler verir. Zamanlaması zor bir testtir, yorumlaması oldukça subjektiftir ve tanısal değeri de oldukça düşüktür. Bu yüzden sık uygulanan bir test değildir.

Çifte ovulasyonun olduğu gün cinsel ilişkide bulunmaları ve 2-4 saat sonra gelmeleri söylenir. 2-4 saat içinde arka forniksten serviks içine geçen canlı sperm sayısı en üst seviyededir. Muayene esnasında serviksten ve arka forniksten pamuklu çubukla numune alınır. Daha sonra numune mikroskop altında incelenerek ‘yeterli’ ya da ‘yetersiz’ olarak değerlendirilir. Test yeterli çıktığında serviksten salgılanan mukus sayıca normal spermi almaya elverişli demektir. Yetersiz çıktığında ise en muhtemel neden zamanlamanın iyi yapılmamış olmasıdır ve testin tekrarı gerekebilir.

endometrial biyopsi

Beklenen adet tarihine mümkün olan en yakın zamanda endometrial biyopsiyle endometrirumdan doku parçası alınır ve mikroskop altında endometriumun gününe uygun olarak vereceği görüntüyü verip vermediği araştırılır. LPD (luteal faz defekti) tanısında MLP (midluteal faz progesteron ölçümü) yardımcı olarak kullanılabilir. Çok kullanılan bir test değildir.

İnfertilite tedavisinde tedavinin şeklini ve zamanını belirleyen en önemli etkenler kadının yaşı ve tetkiklerde ortaya çıkarılan anormalliklerdir. İnfertilite tedavisinde aşağıdaki uygulamalardan biri seçilir:

Hiçbir tedavi yapmadan beklemek

Genç bir çiftte, yapılan temel kısırlık tetkikleri normal olduğunda bu yönteme başvurulabilir.

Çiftin gebeliğin oluşması açısından şansın en yüksek olduğu zamanlar hakkında bilgisi olması ve bir siklustaki düzenli cinsel ilişkilerin çoğunu bugünler arasına yoğunlaştırması önerilir.

Ancak cinsel ilişkinin bu şekilde “zamanlanması” kadında ve erkekte psikolojik sorunlara yolaçabilir ve cinselliğin yaşanmasını olumsuz etkileyebilir. Doğallığı korumak açısından bunun yerine düzenli olarak, haftada en az iki kez cinsel ilişkide bulunmak da uygun bir yoldur.

Var olan sorunun giderilmesi ve beklenmesi

Spermiyogramda anormallik saptandığında bunun olası bir nedeni erkekte varolan varikoseldir. Üroloji konsultasyonunda erkeğin varikosel operasyonu olması uygun görüldüğünde bu operasyon gerçekleştirildikten sonra ek başka etken yoksa tekrar doğal yollardan gebelik sağlanması için beklenebilir.

Sorun tüplerde tıkanıklıksa bu durum laparoskopiyle giderilmeye çalışılır. Tüplerde tıkanıklığın en sık görülen nedeni pelvik enfeksiyona bağlı olarak cidarın tıkanmasıdır. Bu durumun ameliyatla giderilmesi oldukça zor olmakla beraber denenebilir.

Tüplerden yanlızca biri tıkalıysa tedavi edilmeden bir süre beklenebilir.

Laparoskopide endometriozis saptandığında durum biraz karmaşık olabilir. Endometriozis rahim içtabakasının rahimdışında ve sıklıkla karıniçinde odaklar şeklinde yerleşmesidir. Adet döneminde olan kanama bu endometriozis odaklarında da olur ve böylece yapışıklıklar ortaya çıkar. Bu yapışıklıklar yumurtlama esnasında serbestleşen yumurtanın tüplere alınmasını engelleyecek şekilde olabilir ya da Fallop tüplerine dışarıdan baskı yaparak “tıkanmalarına” neden olabilir. Endometriozisin kadında gebe kalmayı engellediği düşünülen başka bir etkisi de bölgede iltihabi reaksiyona yolaçması ve bu reaksiyonun oosit-sperm etkileşimini engellemesidir.

Ovulasyon (yumurtlama) bozukluklarında ovulasyon induksiyonu (“yumurtlamayı sağlayıcı ilaç verilmesi”)

Öncelikle yumurtlamayı engelleyen etkenler varsa giderilir. Bunlar PKO (polikistik over), tiroid hastalıkları veya hiperprolaktinemi olabilir. Kontrolsüz diabet, kollajen doku hastalıkları (lupus gibi), böbrek hastalıkları da ovulasyonu bozabilir. Hieperprolaktinemi tedavisinde bromokriptin kullanılır.

Ovulasyon bozukluğunun en sık görülen nedeni Polikistik over sendromu (PKO) dur. Serum androjenleri yüksek, buna bağlı olarak hastada aşırı tüylenme şikayetleri mevcut, serum LH/FSH oranı bozuk, adetler düzensiz, yumurtalıklar büyümüş ve ultrasonda çok sayıda orta büyüklükte çatlamamış folikül mevcuttur. Klomifen sitratla kadınların %80’inde yumurtlama sağlanabilir. Hiperstimulasyon (overlerin aşırı uyarılarak fazla sayıda folikül gelişmesi) ve tedavide başarısızlık bu grup hastalarda sıktır.

Problem kadındaki anovulasyon ise (PKO’da olduğu gibi) ovulasyon induksiyonu denenebilir. Burada amaç ovulasyonun tekrar sağlanması ve doğal cinsel ilişki yoluyla gebelik oluşturulma şansının yükseltilmesidir.

Ovulasyon induksiyonu için en sık klomifen sitrat içerikli ağızdan alınan tabletler kullanılır. Mümkün olan en düşük dozda başlanan tedavinin (genellikle 3-5. günler arası 5 gün süreyle tek tablet şeklinde) etkinliği folikülometri ya da MLP (midluteal faz progesteron) ile ölçülür. Düşük dozda ovulasyon oluşmadığında doz yükseltilebilir.

İnduksiyonda en düşük dozun kullanılmasının amacı bir yandan olgunlaşan folikül sayısını en aza indirmek diğer yandan da çok fazla sayıda folikül oluşmasından kaynaklanan hiperstimulasyonm riskini azaltmaktır. Hiperstimulasyon (“aşırı uyarılma”) overlerin ilaca aşırı duyarlı olması, çok sayıda folikül oluşturması ve çok büyük kistlerin oluşması durumudur. Basit bir kasık ağrısından, ileri derecede ağrıya ve hatta vücuttan aşırı miktarlarda sıvı kaybına kadar varabilen durumlar oluşabilir.

İntrauterin inseminasyon (IUI) (“suni dölleme”, “aşılama”)

IUI en sık açıklanamayan infertilite olgularında ya da sperm sayısının düşük olduğu durumlarda (bu uygulamanın etkinliği çelişkilidir) bir ön deneme olarak uygulanmaktadır.

Servikal faktör düşünüldüğünde, yani mukus yetersiz olduğunda, ya da kadında ve/veya erkekte antisperm antikor varlığı düşünüldüğünde serviks engelini aşmak için spermler IUI yoluyla direkt olarak uterus içine verilir.

Luteal faz defekti tedavisi

Klomifen sitratla kontrollü ovulasyon, gerekirse luteal fazda progesteron desteği yapılır.

Erkek Faktörü tedavisi

Düşük volüm: meni hacmi düşük olduğunda spermler vajinanın zararlı asit ortamında uzun süre yaşayamazlar. Alkalen ortamda canlılıklarını korumak için meni hacminin yeterli ve tamponlama kabiliyetinin yeterli olması gerekir.

Oligospermi ve motilite düşüklüğü

Çoğu erkekte neden belli değildir. Varikosel tedavisi, klomifen, HCG, testosteron tedavisi denenebilir. IUI denenebilir.

Endometriozis tedavisi

Endometrioziste tek başında GnRH analogları ve/veya laparoskopik adezyolizis (yapışıklıkların giderilmesi, overlerin etrafının serbestleştirilmesi, fimbriya uçlarının açılması) denenir. Laparoskopi esnasında gözle görülen tüm odaklar temizlenir. Resimde pelvisin çeşitli bölgelerinde endometriozis odakları gözlenmektedir.

Açıklanamayan infertilite tedavisi

İnfertil çiftlerin yaklaşık %5-10’unda açıklanamayan infertilite, bir neden bulunup tedavi edilenlerin %10-20’sinde ise gebe kalamama durumu sözkonusudur (bir yıl içinde). Açıklanamayan infertilite durumlarında başta IUI denenebilir. 3-5 denemede başarı sağlanamadığında tüp bebek denemesine geçmek gerekir.

“Açıklanamayan infertilitesi” olan çiftlerin %50’sinde ilk 5 yılda hiç tedavisiz gebelik oluştuğu dikkate alınmalı ve mümkün olan durumlarda çiftin doğal yoldan gebe kalması beklenmelidir.

İleri yöntemler (ART)

Yukarıdaki yöntemler başarısız kaldığında, erkekte kendiliğinden gebelik oluşmasını engelleyecek bir durum bulunduğunda (sperm sayısının ileri derecede az olması ya da hiç sperm olmaması), kadında kendiliğinden gebelik oluşmasını engelleyecek bir durum bulunduğunda (her iki tüpün tıkalı olması gibi) bu ileri yöntemlere başvurulur.

TÜP BEBEK VE DİĞER İLERİ GEBELİK OLUŞTURMA TEKNİKLERİ

İleri gebelik oluşturma teknikleri ya da ART (Assisted Reproductive Technologies), tüp bebek tekniğinin geliştirilmesiyle başlayan, laboratuarda kullanılan yöntemlerin geliştirilmesiyle olgunlaşan ve günümüzde ICSI adı verilen yöntemin geliştirilmesiyle doruğa ulaşan yöntemlerdir. Moleküler biyoloji, immunoloji, genetik gibi bilim dallarındaki ilerlemelerle bundan 10-15 yıl öncesine kadar gebe kalmasına imkansız gözüyle bakılan kadınlarda günümüzde rahatlıkla gebelik oluşturulabilmektedir.

IVF: İnVitro Fertilizasyon (tüp bebek)

IVF, Dr. Patrick Steptoe ve Dr. Robert Edwards tarafından geliştirilen bir yöntemdir. 1978 yılında ilk tüp bebek Louise Brown adlı kız İngiltere’de dünyaya gelmiştir.

Bu uygulamada kadında ovulasyon induksiyonu (“yumurtlamayı sağlayan ilaçlar verilmesi”) ile overlerde olgun foliküller oluşturulur. Daha sonra bu olgun foliküller çeşitli yöntemlerle kadın vücudundan alınarak laboratuar ortamında erkekten masturbasyon yoluyla alınan spermlerle yanyana getirilir. Belli bir süre sonra spermlerden biri oositi (yumurta hücresini) döller.

Döllenen yumurtalardan bir kısmı özel bir kanül yardımıyla uterus içine verilir (embriyo transferi) ve bu verilen embriyonun kendi kendine endometriumda implante olarak (yerleşerek) gebeliği başlatması beklenir. Aynı seansta birden fazla sayıda embriyo transferi yapıldığından IVF’de çoğul gebelik oluşma olasılığı ileri derecede artar.

GIFT (Gamete IntraFallopian Transfer)

Kadında ovulasyon induksiyonuyla olgun oosit, erkekte masturbasyonla sperm toplanır ve bu hücreler direkt olarak Fallop tüplerinden birinin içine verilir. Döllenme Fallop tüpünün içinde kendiliğinden gerçekleşir. Yöntemin uygulanabilmesi için tüplerden en az birinin sağlam olması gerekir.

ZIFT (Zygote IntraFallopian Transfer)

GIFT’ten farkı döllenme aşamasının laboratuar ortamında gerçekleşmesi ve tüpün içine embriyo verilmesidir.

ICSI (IntraCytoplasmic Sperm Injection)

Bu yöntemde laboratuar koşullarında çok ince bir kanül yardımıyla oosit hücresine bir delik açılır ve bu delikten içeriye tek bir sperm hücresi verilir.

Özellikle erkek infertilitesinin tedavisinde oldukça etkili bir yöntemdir. Erkekte çok az sayıda sperm olsa bile gebelik oluşturulabilir. Hatta menide tıkanıklık nedeniyle hiç bir sperm bulunamadığı durumlarda TESE ve MESA-PESA adı verilen özel yöntemlerle testis içinden (TESE) veya epididim adı verilen sperm deposundan (MESA-PESA) sperm hücreleri bulunarak işlem gerçekleştirilebilir.

IUI (İntraUterin İnseminasyon)

Çok uzun zamandan beri kullanılmasına ve ileri bir teknik olmamasına karşın laboratuar çalışması gerektiğinden bu konu başlığı altında anlatılmıştır.

Bu yöntemde ovulasyon induksiyonu ile olgun foliküller oluşup çatlamaya hazır hale geldiğinde erkekten alınan sperm bazı ön işlemlerden geçirilerek (yıkama, yüzdürme, Percoll gradyenti gibi) bir enjektörde toplanır. Anne adayına oluşan folikülü çatlatmak amacıyla HCG enjeksiyonu yapıldıktan belli bir süre sonra enjektör içindeki spermler serviks kanal