MENOPOZ

Menopoz kadınlarda adet kanamalarının kesilmesidir. Batı toplumlarından elde edilen verilere göre ortalama menopoz yaşı 51,5 olup son 100 yıl içinde değişmemiştir. Menopozun 40 yaşından önce olmasına prematür menopoz 45 yaşından önce olmasına ise erken menopoz adı verilir. Özellikle annenin menopoz yaşı ile kız çocuğun menopoz yaşı arasında yakın bir ilişki vardır. Annesi erken menopoza giren kadınlarda erken menopoz riski daha fazladır. Doğum yapmış olan kadınlarda yapmamış olanlara ve doğum kontrol hapı kullanmış kadınlarda kullanmamış olanlara oranla menopoz daha geç olur. Günde 10 veya daha fazla sigara içen kadınlarda menopoz yaşı 1,5 yıl erkene çekilmektedir. Cerrahi müdahale sonucunda yumurtalıklardan birinin kaybı, endometriosis, ve kanser için verilen kemoterapi ve radyoterapi menopozun daha erken gelmesine neden olan etkenlerdendir.

Menopozun belirtileri ve beraberinde getirdiği sorunlar

Kanamalarda düzensizlik ve adet kesilmesi: Menopozun temel belirtisi adetlerin kesilmesidir. Özellikle 45 yaşın üzerindeki bir kadında 6 aydan daha uzun süre adet olamama genellikle menopoza işaret eder. Adet kesilmesine eşlik eden ateş ter basmaları ve vajinal kuruluk tanıyı güçlendirir. Menopozun erken dönemlerinde adetsiz geçen dönemleri takiben bazen kanamlar görülebilir. Bu tür kanamalar endometrial hiperplazi adı verilen ve rahim iç tabakasının fazla kalınlaşması ile seyreden bir hastalığın belirtisi olabileceğinden dikkatli bir şekilde irdelenmelidir.

Ateş ve ter basmaları: Bu yakınmalar menopoza giren kadınların %70’inde görülür. Kadınların %35’inde ise günlük yaşamı olumsuz etkileyebilecek kadar sıktır. Nedeni tam olarak belli değildir. Özellikle vücudun üst kısmında ve kafada başlayan ani bir sıcaklık hissini şiddetli bir terleme takip eder. Geceleri daha sık görülebilir ve uykunun bölünmesine neden olur.

Ürogenital atrofi: Östrojen adı verilen kadınlık hormonun menopozla beraber tamamen ortadan kalkması ile vajende kuruluk ve vajen içini döşeyen hücre tabakasında incelme olur. Bunun doğal sonucu olarak da cinsel birleşme daha ağrılıdır. Bazen tahrişe bağlı kanama görülebilir. Vajen hücre tabakasının incelmesi ile beraber mikroplara karşı olan direnç de azalır ve tekrarlayan vajinitler sıkça görülebilir.

Osteoporoz: Menopoza giren kadınlarda en önemli problemlerden biridir. Ülkemizde gerçek yaygınlığı ve ciddiyeti hakkında yeterli ve güvenilir veri yoktur. Osteoporoz postmenopozal (menopoz sonrasında kadınlarda görülen hızlı kemik kaybı) ve senil (yaşlılıkta ortaya çıkan ve her iki cinsi de tutan) olarak ikiye ayrılır. Osteoporoz için bazı risk faktörleri tanımlanmıştır. Erken veya yumurtalıklarının ameliyat ile alınması sonrasında menopoza giren kadınlarda, kalsiyumdan zengin süt ve süt ürünlerinden yetersiz beslenen kadınlarda, güneş ışığına az maruz kalan özellikle yatalak ve bakımevlerindeki kadınlarda, sigara içenlerde, ailesinde osteoporoz ve buna bağlı kırık öyküsü olanlarda, ince vücut yapısına ve açık renkli tene sahip olanlarda, ve menopoz sonrasında östrojen tedavisi almayan kadınlarda osteoporoz görülme olasılığı artmaktadır.

Koroner Damar Hastalıklarında Artma: Koroner damarlarda plak oluşumu ve daralma menopoz sonrasında kadınlarda hızlanarak kalp krizinden ölüm riski 70 yaşından sonra erkeklerinkine eşit hale gelmektedir.

Hormon tedavisi ile koroner damar hastalıkları riskinde azalma sağlanabilmesi halinde bunun kadınlar için en önemli koruyucu tedavilerden biri olacağı aşikârdır.

Ancak yapılan çalışmalarda hormon tedavisinin kalp hastalıklarına karşı koruyucu olmadığı ortaya çıkmış ve bu nedenle verilmesi önerilmemiştir. Menopoz sonrası dönemde kadınlarda kan yağlarında da olumsuz değişiklikler oluşmakta ve kolesterol ve trigliserid düzeyleri yükselmektedir. Menopoz sonrasında kan pıhtılaşmasında rol alan faktörlerin değişmesi ile göreceli bir pıhtılaşma artışı görülmekte ve bu da koroner damar hastalığı ve beyin damarlarındaki tıkanıklığa bağlı inme riskini çoğaltmaktadır.

Hafıza ve Kognitif Fonksiyonlarda bozulma: Hafıza yaşla birlikte azalma gösterir. Bu azalmanın menopozla beraber hızlandığı düşünülmektedir. Kognitif fonksiyonlarda da örneğin dikkat, konsantrasyon gibi menopozla beraber azalma görülür.

Ruhsal değişiklikler: Bugün menopozun kadın bedenini dramatik şekilde etkilediğini, kadında fiziksel ve emosyonel dengenin bozulmasına yol açtığını biliyoruz. Menopoz döneminde, fizyolojik değişimlerin yanında birçok kadın psikolojik ve sosyal değişimler de yaşar. Bu dönemde görülen psikolojik ve mental değişiklikleri 4 ana gruba ayırabiliriz:

1- Kognitif (Bilişsel)

2- Duygu durum değişiklikleri

3- Depresyon

4- Alzheimer hastalığı

Menopozdaki birçok kadın sıklıkla duygudurum değişiklikleri yaşar. Anksiyete, kırılganlık, irritabilite, enerji kaybı, isteksizlik bu tablonun parçalarıdır. Bu duygular menopozun hormonal değişikliklerine mi bağlı, yoksa orta yaş problemleri sonucu mudur kesin yanıtı henüz bulunamamışsa da, menopozun majör depresyona neden olmadığını söyleyebiliriz. Ancak kişide daha önceden var olan duygulanım bozukluğu ve depresyon menopozda şiddetlenir ya da yineleyebilir. Menopoz döneminde kadında genel bir mutsuzluk hakimdir. Yorgunluk, tükenmişlik, çabuk sinirlenme, ağlama nöbetleri, bellek sorunları, dikkati toplayamama gibi şikayetler sıktır. Bu dönemde kullanılan östrojenin klinik depresyon tedavisinde etkisiz olduğu çalışmalarla gösterilmiştir. Bu kişilerde uygun antidepressan tedavi ile birlikte östrojen replasmanı yapılabilir. Duygudurum bozukluğunun hafif formlarını yaşayanlar içinse östrojen tek başına yeterli olabilir.

Çalışmalar sosyokültürel ve kişisel faktörlerin menopozda depresyonun tetiklenmesinde hormonal faktörlerden daha etkili olduğunu göstermektedir. Doğurganlığın kaybı, gençlik ve genç görünümün kaybı, değişen vücut şekli, enerji yoksunluğuna yol açan uykusuzluk, cinsel istekte azalma kişide bir keder ve endişe duygusu yaratmaktadır. Menopoza ilşkin bu kayıpların yanında bazı kazanımlar da vardır; örneğin çocukların büyümesi, okulla ilgili problemlerin sona ermesi, orta yaşlı bir hanım olarak aile içinde ve toplumda saygı görme, önceki birçok sorumluluklardan kurtulma ve böylelikle kendi gereksinimlerine zaman ayırabilme, sosyal kabul görme, kişiye yeni ufuklar açabilir. Gelişmek için önünde yeni ve uzun bir dönemi olan kadın bu dönemden zevk de alabilir. Uygun durumlarda östrojen replasmanına ek olarak, beslenmenin düzenlenmesi, egsersiz, stresin azaltılması, kişiyi yeni uğraşlar edinip kendini geliştirmesi yönünde motive etmek, konusunda hekimlere önemli sorumluluklar düşmektedir.

Libidoda (Cinsel İstek) azalma: Menopozun libido üzerindeki etkisi tam olarak belli değildir. Menopozla birlikte ortaya çıkan bazı psikolojik faktörlerin libido üzerinde olumsuz etkisi olabilmektedir. Menopoza giren kadınlarda özellikle de hormon tedavisi almıyorsa vajinal kuruluk ve cinsel istek azalmaktadır. Ağrılı cinsel ilişki ve orgazm sıklığında azalma da menopozdan sonra görülen belirtiler arasındadır. Yapılan bir çalışmada menopozdaki kadınların %86 sının hiç orgazm yaşamadığını ortaya konmuştur. Östrojen ve androjen (erkeklik hormonu) verilmesi ile cinsel isteğin artmasını sağlamaktadır.

Menopozdaki kadınlarda yapılması gereken incelemeler

Dikkatli bir kişisel öykü ve muayene şarttır. Etraflı bir aile öyküsü alınmalı ve özellikle hormon tedavisinin verilmesi için sakınca oluşturacak durumlar belirlenmelidir. Laboratuar tetkikleri arasında yapılması gerekenler aşağıda sıralanmıştır:

PAP Smear testi: Menopoza kadar düzenli yapılan smear testlerinden hiçbir zaman anormallik saptanmamış olan kadınlarda PAP testinin arası 3 yıla çıkarılabilir.

Ultrason ile yumurtalıkları ve rahim iç tabakasının değerlendirilmesi
Tam kan sayımı
Lipid profili (total kolesterol, HDL ve LDL kolesterol, trigliseridler)
Karaciğer fonksiyon testleri (ALT, AST)
Kardiyak risk belirteçleri (CRP, homosistein)

TSH: Kadınlarda sessiz hipotirodi çok sık görülür ve bu nedenle yıllık taramaların içine katılması önerilmektedir.

Mamografi: 40–60 yaş arasında her yıl yapılması önerilmektedir. Ultrason mamografinin yerine geçmez. Ultrason ile mamografide şüphelenilen lezyonların solid yani katı veya kistik yani sıvı dolu olduğunun ayırıcı tanısında kullanılır. Yoğun meme dokusuna sahip kadınlarda mamografiden elde edilecek olan bilgi daha azdır. Östrojen tedavisi de meme yoğunluğunu artırarak mamografinin yorumlanmasını zorlaştırır. Daha önceden meme protezi taktırmış olan kadınlarda mamografi oldukça güvenilmez olup meme MRI ile incelenmelidir.

Kemik yoğunluk ölçümü: Özellikle risk faktörleri taşıyan ve hormon almak istemeyen kadınlarda önemlidir. Risk faktörü taşımayan ve zaten hormon verilmesi kararlaştırılmış olan kadınlarda verilecek olan kararları etkilemeyeceğinden yapılması gereksizdir.

Genetik Risk Profilinin Çıkarılması: Özellikle son yıllarda giderek önem kazanmaya başlamıştır. Henüz maliyeti yüksek olduğundan herkese uygulanması söz konusu değildir. Menopozda olabilecek sorunlar için riskli genetik yapının belirlenmesi ve verilecek ilaçlardan fayda veya zarar görecek olan kadınların saptanması için kullanılmaktadır.

Menopozda Hormon Tedavisi-Seçenekler ve verilme yolları

Menopoz döneminde hormon tedavisi çeşitli şekillerde çeşitli yollardan verilebilir.

Hormon Tedavilerinin Çeşitleri

Tek başına östrojen (E) kullanımı: Rahmi alınmış olan kadınlarda tercih edilen hormon verilme şeklidir. Genellikle kesintisiz olarak ağızdan (oral) veya cilt (transdermal) yolla verilir.

Östrojen ile beraber Progesteron (P) kullanımı: Rahmi olan kadınlarda rahim iç tabakasının (endometrium) aşırı kalınlaşması ve kanser riski nedeniyle östrojenle beraber progesteron da verilemelidir. Menopoza yeni girmiş veya perimenopozal diye tabir edilen menopoz öncesi dönemde olan kadınlarda E+P tedavisi kesintili (siklik) olarak uygulanır. Menopozun üzerinden 1 yıldan fazla geçmiş ise kesintisiz (continuous) verilebilir. Progesteron ağız yolu ile, vajinal yoldan veya içinde progesteron içeren rahim içi araçları kullanılarak rahim içine lokal olarak da verilebilir.

Tek başına veya östrojen tedavisine androjen eklenmesi: Menopozla beraber cinsel istekteki azalmadan yumurtalıklardan salgılanan erkeklik hormonlarının kaybı sorumlu tutulmuştur. Bu nedenle androjen verilmesi gündeme gelmiştir. Östrojen ile beraber androjen alan kadınlarda cinsel istekte ve cinsel fantezilerde artma saptanmıştır. Doz ayarlamasının çok dikkatli yapılması gerekmektedir. Eğer yüksek doz verilirse tüylenme ve cilt bozuklukları yapabilir.

Hormonlara benzer etki gösteren maddeler (Tibolon): Tibolon hem östrojen, hem progesteron, hem de androjen reseptörlerine bağlanarak etki eden bir nonsteroidal maddedir. Kesintisiz olarak kullanılır ve östrojenin pek çok yan etkisini göstermez. Kanama yapmaz. Östrojen ile olasılığı artan meme kanseri riski tibolon ile daha azdır.

Bitkisel östrojenler (Fitoöstrojenler): Black cohosh veya isoflavin adı verilen maddeleri içerirler. Vücutta zayıf östrojenik etki gösterirler. Yapılan çalışmalarda menopozun ateş ter basmaları ve vajinal kuruluk gibi akut belirtilerinde gerileme oluşturdukları gösterilmiş olsa da her çalışma aynı sonuçları vermemiştir. Genellikle östrojen tedavisi almak istemeyen veya bu tedavinin verilmesinin sakıncalı olduğu durumlarda kullanılır. Menopozun uzun vadeli yan etkileri üzerindeki yarar veya zararları tam olarak belli değildir.

Hormon Tedavisinin Verilme Yolları

Hormon tedavisi ağızdan, cilt yolu ile, burun yolu ile, vajinal yoldan veya rahim içine lokal olarak verilebilir. Östrojen hormonu genellikle ağızdan veya cilde yapıştırılan flasterler ile verilir. Her iki yoldan verildiğinde de benzer etkiler gösterir. Kolesterolü yüksek olan kadınlarda ağızdan, trigliseridleri yüksek olanlarda ise cilt yolu ile verilmesi tercih edilir. Cilt yolu ile verildiğinde karaciğerden ilk geçiş etkisi göstermediğinden doğrudan kana karışır ve hedef dokulara ulaşır. Östrojenin cilt yolu ile verilmesi sonucunda mide barsak yakınmaları daha az görülür ve kan seviyeleri daha sabittir. Östrojenin hedef dokuları vajen, dış genital organlar, rahim iç tabakası (endometrium), meme, merkezi sinir sistemi ve damar çeperleridir. Vajinal kuruluk gibi yerel yakınmaları ön planda olan kadınlarda östrojen jel veya vajinal kapsüller şeklinde vajinal yoldan verilmelidir. Diğer yakınmaları belirgin olmayan kadınlarda sistemik tedavinin endikasyonu yoktur.

Hormon Tedavisinin Yararları

Ateş ter basmaları: Menopoza giren kadınların %25 inde ateş ve ter basmaları görülmez. %50 sinde bu yakınmalar hafif veya orta şiddettedir. %25 inde ise şiddetli ateş ter basmaları vardır. Ateş-ter basmalarına genellikle gece terlemeleri de eşlik eder. Gece terlemeleri uykusuzluğa neden olacağından gün içinde yorgunluk ve konsantrasyon bozuklukları ve sinirlilik görülür. Kısacası kadının hayat kalitesini en fazla etkileyen durumlardan biridir. Ateş-ter basmaları 6 ay ila 2 yıl içinde azalarak geriler. Ateş-ter basmaları östrojen verilmesi ile çok etkin bir şekilde giderilir. Plasebo kontrollü çalışmalarda östrojen tedavisinin etkinliği şüphe götürmeyecek şekilde kanıtlanmıştır. Östrojen ağız veya cilt yolu ile verilebilir. Rahmi olan kadınlarda tedaviye progesteron da eklenmelidir. Hormon tedavisi başlanan kadınlarda hormonun aniden kesilmesi ile ateş ter basmaları tekrar ortaya çıkar. Bu nedenle hormonun doz azaltılarak yavaş yavaş bırakılması önerilir.

Dış genital organlarda ve vajende atrofi (incelme ve kuruluk): Dış genital organlar ve vajen menopozdan ortalama 1–2 yıl içinde hormon alınmadığı takdirde atrofiye uğrar. Dış genital organlarda incelme ve sarkma olur. Vajen kurur ve daralır ve buna bağlı olarak da cinsel ilişki zorlaşır. İdrar kaçırma yakınmaları da buna bağlıdır. İncelmiş vajen dokusunun direnci azalacağından enfeksiyonlara karşı direnç azalır. Ateş ter basmaları belirgin olmayan ve vajinal kuruluk ile başvuran kadınlarda östrojen lokal olarak vajen içine uygulanır. Bu şekilde verilen östrojenin dolaşıma katılma oranı çok az olduğundan rahim iç tabakasını korumak amacı ile progesteron verilmesine gerek yoktur. Vajinal yolla dahi hormon almak istemeyen kadınlarda ise eczanelerde satılan vajinal kayganlaştırıcı jellerin kullanılması özellikle cinsel ilişki sırasında görülen sıkıntıları yatıştıracaktır.

Osteoporoz (kemik erimesi): Osteoporoz özellikle Kuzey Amerika’da ve Avrupa’da oldukça yaygın olarak görülen önemli bir sağlık sorunudur. Kemiklerden menopozla birlikte hızlanan kalsiyum kaybı ile kemiklerin bütünlüğü bozulur ve kırık riski artar. Kırıklar önce omurgada sonra kalçada olur. Özellikle kış aylarında düşmelere bağlı olarak el bileği kırıkları da sık görülür.

Kalça kırığını takip eden 3 ay içinde oluşabilecek komplikasyonlara bağlı olarak %16 ölüm riski vardır. Osteoporoz sessiz öldürücü olarak tanımlanmaktadır. Kemiklerde belirgin kayıp olan kadar herhangi bir belirti vermez ve basit bir düşme veya zorlama ile kırık oluşunca anlaşılır. Osteoporozun ülkemizdeki yaygınlığı hakkında kesin bir veri yoktur. Ancak genetik ve etnik yapı, ortalama yaşam süresi, beslenme alışkanlıkları, sigara kullanımı, ve güneşe maruziyet gibi farklılıkları olan toplumumuzdaki osteoporoz yaygınlığının Kuzey Amerika ve Avrupa’ya benzer olmayacağı açıktır.

Kemik yoğunluğu hem kadın hem erkekte 35 yaşına kadar artar daha sonra ise yavaş bir azalma gösterir. Kemik yoğunluğunun istenen değere ulaşamaması genetik faktörler, sigara içimi, hareketsiz yaşam, güneşe maruziyetin az olması ve süt ve süt ürünlerinden fakir beslenmeye bağlı olabilir. Bu kadınlarda daha menopoz başlamadan bile ciddi kemik kaybı gerçekleşebilir. Hormon tedavisi osteoporozu etkin bir şekilde engeller, ilerlemesini durdurur ve bazı olgularda yeni kemik yapımını sağlar. Hormon tedavisi ile omurga ve kalça kırıklarında %30 ve tüm vücut kırıklarında %24 risk azalması sağlanmaktadır. Bu nedenle Kuzey Amerika Menopoz Cemiyeti (NAMS) kemik erimesi ve kırık için yüksek riskli olgularda 5 yılı aşan sürelerde hormon tedavisi önermektedir. Bu olgular özellikle kemik kaybını önleyen diğer tedavileri kullanamayan kadınları içermektedir.

Bugün için menopoza dair başka yakınması olmayan kadınlarda sadece kemik erimesini engellemek amacı ile hormon tedavisi verilmesi ilk seçenek olarak kabul edilmemektedir. Ancak başka nedenlerden dolayı hormon tedavisi başlanmış olan menopozdaki kadınlarda kemik erimesi için yüksek risk varsa veya yerleşmiş kemik erimesi varsa tedavinin 5 yılı aşkın sürelerde dikkatli kontrol altında devam edilmesi önerilmektedir. Hormon tedavisi alan kadınlarda kemik erimesi için başka bir ilacın kullanılmasına gerek yoktur.

Alzheimer Hastalığı: Hormon tedavisi ile Alzheimer hastalığı arasındaki risk 4 çalışmada irdelenmiştir. Menopoza giren kadınlarda erken dönemde östrojen tedavisi başlanmasının Alzheimer hastalığı riskini %67 oranında azalttığı gösterilmiştir. Ancak mevcut olan hastalık üzerine östrojenin herhangi bir etkisi yoktur. Aile öyküsü nedeni ile yüksek risk altında olan kadınlarda östrojen başlanmasının yararlı olup olmayacağı ise bilinmemektedir. Sadece bu nedenle östrojen kullanımı ise henüz kabul görmemektedir.

Kolon ve rektum kanseri: Kuzey Amerika’da kadınlar arasında kanser ölümlerinin üçte birinden sorumludur. Kolon kanseri kadınlarda daha sık olarak en fazla 60–75 yaşlar arasında görülür. Menopozda östrojen kullanımı ve kolon kanseri ilişkisini araştıran çalışmalarda hormon kullananlarda %50 risk azalması saptanmıştır. Östrojenin hangi mekanizma ile kolon kanseri riskini azalttığı tam olarak bilinmemektedir ancak etkisinin karsinojen olan safra asitlerinin hormon kullanımı ile azalmasına bağlı olduğu tahmin edilmektedir.

Hormon Tedavisinin Zararları:

Kalp ve damar hastalıkları ve felç: Yakın zamana kadar hormon tedavisinin kalp hastalıkları riskini azalttığına inanılıyordu. İlk defa 1976 yılında Framingham çalışmasında hormon tedavisi laman kadınlarda kalp hastalıklarından ölüm riskinin azaldığı gösterilmiştir. Daha sonra çoğu olgu kontollü çalışmalarda, kesitsel gözlemsel çalışmalarda, koroner anjiografi olan kadınlar üzerinde yapılan çalışmalarda ve hayvan deneylerinde özellikle östrojenin koroner damar hastalıkları riskini damar duvarındaki doğrudan etkileri, kan yağları üzerindeki olumlu etkileri ve pıhtılaşma faktörleri üzerinde trombus yani pıhtı oluşumunu azaltıcı etkileri ile azalttığı gösterilmiştir. 2002 yılında yayınlanan WHI (Womens Health Initiative) çalışmasında ise ilk defa ileriye dönük rasgele seçilmiş denekler üzerinde yapılan ve 5,2 yıl içinde zamanından önce sonlandırılan çalışmada ise östrojen+progesteron tedavisinin beklendiği üzere koroner damar hastalıkları riskini azaltmadığı ve hatta aksine artırdığı gösterildi. Bu menopozda verilen hormon tedavisi için bir dönüm noktası olmuş ve bu çalışmanın sonuçlarının yayınlanmasından sonra hormon tedavisi daha kişiye yönelik ve risk faktörleri taşımayan kadınlarda seçilen bir tedavi haline gelmiştir.

WHI çalışmasının sonuçlarının genelleştirilmesini engelleyen bazı kısıtlamaları da vardır. Bunlardan en önemlisi çalışmanın 60 yaş ve üzerindeki kadınlarda yapılmış olmasıdır. Yeni menopoza girmiş ve daha genç olan kadınlarda daha henüz koroner damarlarda tıkanma başlamadan önce hormon tedavisinin zararı değil yararı olabilir.

WHI çalışması yanı zamanda hormon tedavisi alan kadınlarda stroke (inme) riskinin arttığını göstermiştir. Beyin damarlarında tıkanma sonucunda ani ölüm veya felç riski hormon tedavisi alan kadınlarda daha sıktır. Göreceli risk 1.44 olarak rapor edilmiştir. Tam sayılar üzerinden Artmış risk genellikle yaşlı kadınlarda görülmüş ve şeker hastalığı ve tansiyon yüksekliği gibi felç olasılığını artıran faktörlerin varlığı belirleyici olmamıştır. Toplardamarlarda olan pıhtılaşma (venöz tromboemboli) riski hormon kullanan kadınlarda göreceli olarak 2 kat artmaktadır. Bu artıştan doğuştan pıhtılaşma mekanizmasında sorun olan kadınların bu durumları bilinmeden hormon almaları sorumlu tutulmaktadır. Ancak Faktör V leiden mutasyonu veya protrombin gen mutasyonu gibi pıhtılaşma anormalliklerinin toplumdaki görülme sıklığı bunları hormon tedavisi öncesinde rutin olarak herkeste araştırılmasını katkı-maliyet yönünden gereksiz kılmaktadır. Öyküde geçirilmiş venöz tromboemboli olan kadınlarda tekrarlama riski 5 kat arttığından hormon tedavisi verilmesi kesin kontrendikedir.

Meme kanseri: Hormon tedavisi meme kanseri riskini artırır. WHI çalışmasında göreceli risk artışı 1.24 olarak saptanmıştır. 5 yılın altında hormon kullanan kadınlarda ise risk artışı olmamaktadır. Ancak meme kanserinden ölümlere bakıldığında hormon alanlarda ve almayanlarda fark görülmemektedir. Tek başına östrojen kullanan kadınlarda ise meme kanseri riski artmamaktadır. Meme kanseri kadınlarda kanser ölümlerinde birinci sıradadır. Östrojen kullanan kadınlarda mamografide saptanabilen meme yoğunluğunda artma olmaktadır. Bu da mamografik yorumlamayı zorlaştırmaktadır. Hormon alan kadınların hekimleri ile daha yakın ilişki içinde olmaları nedeni ile meme kanseri daha erken yakalanmaktadır. Ayrıca hormon alan kadınlarda gelişen meme kanserlerinin biyolojik davranış biçimi daha iyi ve ilerlemesi daha yavaştır. Aile öyküsü olmayan yani genetik açıdan risk taşımayan ve daha önce prekanseröz bir lezyon alınma öyküsü olmayan ve menopoz yakınması (ateş-ter basmaları) kadınlarda yakın takip altında hormon tedavisi verilebilir. Yıllık mamografik kontrollerin yapılması önerilmektedir.

Hormon tedavisinin yarar-zarar dengesi ve öneriler

Hormon tedavisi bugünkü bilgilerimiz ışığında bir yarar zarar terazisine oturtulduğunda zararları yararlarında ağır basmaktadır. Ancak unutulmaması gereken bir şey varsa o da hormon tedavisinden en fazla yarar görecek olan 50–60 yaş arasındaki kadınlarda verilerin oldukça az olduğudur. İyi seçilmiş ve değerlendirilmiş olgularda menopozun kısa vadeli sıkıntılarını engellemenin tek yolu hormon tedavisidir. Kemik erimesinin veya kalp hastalıklarının engellenmesi amaçlı hormon tedavisi artık kabul görmemektedir. Bugün kabul edilen hormon tedavisinin ancak yakınması olan kadınlarda ve en düşük dozda en kısa süreli (5 yıldan az) kullanılması gerekliliğidir. Yakınması devam eden ve hormonu bırakamayan kadınlarda ise tediye dikkatli bir izlem altında devam edilebilir.

Menopozda Alternatif Tedaviler

Menopozda hormon kullanımı ile ilgili endişeler, son yıllarda hastalarla birlikte birçok hekimi de bitkisel ve hormon olmayan ajanların reçete edilmesine yönlendirmişse de bu tedavilerin etkinlikleri ve zararları konusunda kesin bilgiler mevcut değildir. Menopoz dönemindeki kadınların % 30 ila 60’ı ateş ter basması yakınmaları için doğal ürünler, bitkisel östrojenler, akupunktur, yoga gibi alternatif tedavileri tercih etmektedirler. Fitoöstrojenler (bitkisel östrojenler) menopoz yakınmalarında azalma sağlamışlarsa da oluşturdukları etki plasebo etkisinden daha fazla değildir. İleriye yönelik çift kör ve rasgele denek seçimi ile yapılmış çalışmalarda Fitoöstrojenler ve plasebo etkisi arasında anlamlı fark olmadığı gösterilmiştir. Ayrıca vajinal kuruluk, idrarla ilgili yakınmalar ve kemik kaybı üzerine etkili değildirler. Ancak duygu durumu ve bilişsel performans üzerine etkilerinin incelendiği çalışmalarda fitoestrojenlerin plaseboya göre daha etkili olduğu gösterilmiştir.

Bitkisel tedavi seçenekleri:

Racemosa cimicifuga (Black Cohosh)
Soya isoflavonları
Angelica Sinensis
Keten tohumu
Evening primrose oil
Vitamin E
Vitex agnicasti ( Hayıt)
Ginseng
Valerian ekstresi

Unutulmaması gerekir ki bitkisel olan her tedavi zararsız değildir. Bugün kullanılmakta olan birçok bitkisel ilacın dozu, üretimi, formulasyonu konusunda bir standart yoktur. Bu tedavilerin ne kadar süreyle, hangi dozda verileceği konusunda kesin kurallar yoktur ve bu durum hekimin seçimine kalmıştır.

Hormon olmayan tedavi seçenekleri:

Antidepresan ilaçlar ( SSRI, SNRI )
Bazı antihipertansif ilaçlar
Menopoz yakınmaları için antidepresanların kullanımı hormon tedavisi alamayan ya da almak istemeyen hastalarda bir seçenek olarak karşımıza çıkmaktadır. Yapılan çalışmalarda bu ilaçların plasebodan daha etkili oldukları ancak etkilerinin östrojene göre daha zayıf olduğu gösterilmiştir.

Menopoz kadın yaşamının önemli bir bölümünü kapsayan doğal bir süreçtir. Bu dönemin sorunsuz yaşanmasında ilk basamak kişinin kendi yaşamında yeni düzenlemelere gitmesidir. Bu amaçla yeni hobiler edinmek, fiziksel aktivitenin arttırılması, hayvansal yağların azaltılması, bitkisel besinlere ağırlık verilmesi önerilir. Her gün yapılacak 30 dakikalık bir yürüyüş ateş basmalarının sıklığı ve şiddetini azaltırken kemiklerin de güçlenmesini sağlar. Kemik kaybına karşı önlem olarak kalsiyumdan zengin gıda alınmalıdır. Çay, kahve, alkol ve baharatlar ateş basmalarını tetiklediğinden önerilmez.

Erken Menopoz

Erken menopoz ya da ‘ Erken yumurtalık yetmezliği’ kişinin 40 yaşından önce yumurtalık fonksiyonlarının durması olarak tanımlanır. 40 yaşın altındaki kadınların yaklaşık % 1’ de görülür. Olgular % 5-30 oranında ailesel geçiş gösterir. Erken yumurtalık yetmezliğine yol açan nedenler;

Kromozom anomalileri
Otoimmun hastalıklar
Östrojen sentez bozuklukları
Metabolik hastalıklar
Kanser tedavisi ( kemoterapi, radyoterapi), şeklinde özetlenebilir.

Karakteristik bir bulgusu yoktur, ancak çoğu kadında normal adet görürken bile ateş basmaları ortaya çıkabilir ve bu şikayetler erken yumurtalık yetmezliğinin en erken bulgusu olabilir. Hastalar genellikle adet görememe ve kısırlık şikayeti ile başvurur. Erken yumurtalık yetmezliği tanısı kanda E2, FSH, LH gibi yumurtalık fonksiyonunu yansıtan hormon düzeyleri bakılarak konur. FSH ve LH yüksek, E2 ise düşük bulunur, 30 yaşından genç olgularda mutlaka genetik inceleme de yapılmalıdır. Bu hastaların % 10-20’ sinde kendiliğinden düzelme olabilir. Bu nedenle belli aralarla hormon düzeyleri kontrol edilmelidir.

Tedavide östrojen eksikliğine bağlı ateş basması, terleme, kemik erimesi, vaginal kuruluk gibi şikayetlerin östrojen replasmanı ile tedavisi esastır. Genetik açıdan normal ve genellikle hormon tedavisi alan hastalarda spontan gebelikler olabilir. Bir veya iki kez FSH düzeyinin 40IU/L altında olması durumunda yumurtlama ve kendiliğinden gebelik olasılığı daha yüksektir. Ancak FSH 100 IU/L üzerindeyse yumurtalık yetmezliği genellikle geri dönüşümsüz olarak kabul edilir.

Amerikan Hastanesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölüm Şefi
Doç. Dr. Bülent Urman