IŞ KAZALARI ILE MESLEK HASTALIKLARI
IŞ KAZALARI ILE MESLEK HASTALIKLARI, HASTALIK CE ANALIK SIGORTALARI UYGULAMALARI HAKKINDA 3 SAYILI SSK GENELGESI
KISA VADELI SIGORTA KOLLARI DAIRESI BAŞKANLIĞI
SOSYAL SIGORTALAR KURUMU GENEL MÜDÜRLÜĞÜ
Sayı : X-Iş. Ka.D.-031-1093/7969 3.3.1986
Konu : Işkazaları ile Meslek Hastalıkları,
Hastalık ve Analık Sigortaları Uygulamaları.
[if !supportEmptyParas] [endif]
G E N E L G E
Bilindiği üzere, ülkemizde, 4772 Sayılı Kanun ile, 1.7.1946 tarihinden itibaren Iş kazalarıyla Meslek Hastalıkları ve Analık Sigortalarının, 5502 sayılı Kanun ile de 1.3.1951 tarihinden itibaren Hastalık Sigortasının takibine başlanılmıştır.1.3.1965 tarihinde yürürlüğe giren 506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu ile, 4772 ve 5502 Sayılı Kanunlarla bu Kanunların ek ve değişikliklerine ait Kanunlar yürürlükten kaldırılmış ve bu Kanunda Iş kazaları ile Meslek Hastalıkları, Hastalık ve Analık Sigortaları Uzun Vadeli Sigorta Kollarıyla birlikte bir arada yer almıştır.Sözkonusu sigorta kolları uygulamalarının Genel prensiplerini tespit ederek Kurum teşkilatı içinde uygulamanın doğru ve yeknesak bir şekilde yürütümünü sağlamak ve lüzum görülen konularda açıklamalarda bulunup talimat vermek için, başlangıçtan itibaren Genel Müdürlüğümüzce muhtelif genelgeler yayınlanmıştır.
Ancak, geçen uzun süre zarfında bahsi geçen genelgeler sayısı büyük rakamlara ulaşmış ve bunlardan bir kısmı işlerliğini ve güncelliğini kaybetmiş, bazı benzer konularda ise aralıklarla birden fazla genelge yayınlanmış olup, bu hususların uygulamada başvurulması icabeden durumlarda zorluklara, dolayısıyla işgücü ve zaman kaybına sebep olduğu tespit edilmiş bulunduğundan, genelge sayısının asgariye indirilmesi gerekli görülmüştür.Bu durum nazara alınarak, hazırlanan bu genelgede;
381, 847, 893, 988, 1038, 1110, 1323, 1443, 1513, 1526, 1534, 1535, 1803, 1812, 2067, 2147, 2204, 2297, 2298, 2312, 2334, 2345, 2381, 2540, 2845, 2919, 2940, 3064, 3097, 3117, 3150, 3151, 3174, 3208, 3264, 3271, 3281, 3298, 3299, 3334, 3353, 3358, 3386, 3400, 3404, 3413 sayılı genelgeler birleştirilmiş olup, 1948/7, 1948/10, 1948/12, 1948/13, 1948/19, 1948/21, 1948/28, 1948/32, 1948/33, 1948/34, 1948/38, 1948/39, 1949/8, 1949/11, 1949/12, 1949/14, 1949/15, 1949/24, 1949/36, 1949/44, 1949/49, 1949/50, 1949/57, 5, 7, 8, 18, 30, 34, 55, 56, 61, 64, 65, 68, 69, 71, 90, 93, 104, 107, 108, 116, 132, 141, 144, 150, 166, 168, 182, 189, 190, 199, 221, 223, 224, 228, 235, 240, 253, 256, 260, 270, 271, 272, 273, 274, 276, 281, 287, 288, 291, 292, 309, 311, 330, 352, 356, 357, 361, 382, 383, 387, 390, 400, 404, 405, 411, 415, 416, 418, 419, 420, 428, 429, 444, 449, 450, 455, 463, 464, 465, 481, 482, 491, 494, 499, 500, 502, 511, 539, 545, 572, 573, 596, 621, 622, 657, 665, 681, 682, 706, 709, 715, 723, 739, 758, 760,
771, 778, 807, 820, 823, 824, 843, 846, 886, 898, 915, 933, 942, 968, 969, 980, 994, 1020, 1036, 1069, 1070, 1072, 1109, 1111, 1153, 1160, 1170, 1171, 1180, 1183, 1187, 1188, 1190, 1209, 1216, 1255, 1274, 1276, 1320, 1324, 1325, 1329, 1330, 1367, 1372, 1400, 1406, 1407, 1459, 1463, 1505, 1512, 1514, 1529, 1530, 1552, 1619, 1631, 1633, 1689, 1886, 1892, 1912, 1921, 1930, 1939, 1969, 2028, 2087, 2106, 2190, 2266, 2310, 2324, 2344, 2347, 2402, 2408, 2422, 2434, 2517, 2531, 2612, 2682, 2767, 2779, 2855, 2876, 2924, 2947, 2950, 2959, 3065, 3072, 3092, 3098, 3115, 3132, 3149, 3170, 3182, 3194, 3265, 3270, 3273, 3276, 3285, 3335, 3392 sayılı genelgelerde, gerek mesnetleri olan Kanunların yürürlükten kalkmış olması, gerekse fonksiyonlarını yitirmiş olduklarından, ayrıca bir kısmında bahis konusu edilen hususlar Genel Müdürlük talimatı niteliğinde olan (363) yayın numaralı “506 sayılı Sosyal Sigortalar Yasası’nın Işkazaları ile Meslek Hastalıkları, Hastalık ve Analık Sigortaları Uygulamaları Bakımından Sağlık
Personeli El Kitabı”nda ve (371) yayın numaralı “506 sayılı Sosyal Sigortalar Yasası’nın Işkazaları ile Meslek Hastalıkları Hastalık ve Analık Sigortaları Uygulamaları” isimli kitaplarda yer almış bulunduğundan, yürürlükten kaldırılmışlardır.Böylece tek tip ve 7 Bölüm olarak hazırlanan bu genelgenin, zaman içinde değişecek esasları, yine aynı genelge üzerinde ek ve değişiklik yapılmak suretiyle işlerliği devam ettirilecektir.Ayrıca, genelgede tereddüt edilen hususlarda, ünitelerimiz kendi görüşlerini de belirterek, Genel Müdürlüğümüz Işkazaları Dairesi Başkanlığı ile yazışma yapacaklardır.
I.BÖLÜM : PROTEZ ARAÇ VE GEREÇLERIYLE IYILEŞTIRME VASITALARI
II.BÖLÜM : YOL PARALARI ILE ZARURI MASRAF KARŞILIKLARI
III.BÖLÜM : SIGORTALILARIN SUÇ SAYILIR HAREKETLERI ILE
BAĞIŞLANMAZ KUSUR HALLERI
IV.BÖLÜM : ILAÇ BEDELLERINE KATILMA VE BEDELLERINE
IŞTIRAK EDILMEYECEK ILAÇLAR
V.BÖLÜM : TEDAVI KARTLARI ILE SAĞLIK KARNELERI
VI.BÖLÜM : TOPLULUK SIGORTALARI
VII.BÖLÜM : KISA VADELI SIGORTA KOLLARI UYGULAMA-LARI ILE ILGILI DIĞER ÖNEMLI KONULAR.
A-Sigortalılara verilecek istirahat ve yapılacak ödemelerle ilgili esaslar.
B-Kurum Sağlık Tesislerinin Idari Yönden yeniden düzenlenmesi sebebiyle Kısa Vadeli Sigorta Kolları Uygulamaları ile ilgili olarak yapılacak işlemler.
C-Poliklinik muayene ücretleri.
D-Bünyece elverişli olmadıkları işlerde çalıştırılanlar.
E-Maktu gebelik, doğum ve emzirme yardımlarının miktarları.
F-Analık yardımlarından yararlanabilmek için sigortalının doğum yapan kadınla doğumdan önce evlenmiş olduğunun tespiti.
G-Geçici işgöremezlik ödeneğine esas günlük kazanç.
H-Geçici işgöremezlik ödeneği verilmesinde sigortalıların geçindirmekle yükümlü oldukları eş-çocuklarının tespiti.
I-Kurum dışı sağlık tesislerinde tedavi gören sigortalılara verilecek geçici iş göremezlik ödeneklerinin hesabı.
J-Aynı zamanda birden çok işyerinde muhasebeci ve müşavir olarak çalışan sigortalılar.
K-Sağlık belgesi uygulaması.
L-Sağlık karnesi ve kartlarının düzenlenmesi.
M-Hekim Yetkisi.
N-Enjeksiyon bedelleri.
O-Katma değer vergisi.
Ö-Muhtarlık belgesi ile yapılacak ödemeler.
P-Sakat sigortalıların muayene ve tedavileri.
R-Işçi kuruluşları mensuplarının Kurumumuzda iş takip etmeleri.
S-Türkiye ile Libya A.H.S.C. arasında yapılan Sosyal Güvenlik Sözleşmesi esaslarına göre Kısa Vadeli Sigorta Kolları Yönünden Yapılacak işlemler.
T-Süreksiz Tarım Işçileri ile ilgili olarak Kısa Vadeli Sigorta Kolları Yönünden Yapılacak Işlemler.
BÖLÜM I
PROTEZ ARAÇ VE GEREÇLERIYLE IYILEŞTIRME VASITALARI PROTEZ ARAÇ VE GEREÇLERI
Bilindiği üzere;
-506 Sayılı Kanunun 12. maddesinin (D) fıkrası hükmüne göre, sigortalılara geçirdikleri işkazası veya tutuldukları meslek hastalığı sebebiyle, lüzum gösterilen her türlü protez araç ve gereçleri,
-Anılan Kanunun 32. maddesinin (b) fıkrası, 34. maddesi ve değişik 36. maddesi hükümlerine göre de sigortalılarla Kurumumuzdan sürekli işgöremezlik geliri, malüllük veya yaşlılık aylığı almakta olanlara iyileşmelerine yarayacak yahut işgöremezliklerini az çok gidermeleri için gerekli görülecek protez araç ve gereçleri,
Kurumumuzca temin edilmektedir.
Insan vücudunda anatomik maddi bir noksanlık meydana geldiğinde, bu noksanlığı gidermek için tatbik edilen bütün araçlara protez denilmektedir. Buna göre, hareket sistemini ilgilendiren suni kol ve bacak bu gruba girdiği dibi, göz, burun, kulak, diş, meme ve buna benzer uzuvların yokluğunu giderecek araçlar da protezdir.Ayrıca, vücutta madde noksanlığı bulunmadığı, yalnız fonksiyonel noksanlık bulunduğu, yani o uzvun kendisinden beklenen işi görememesi halinde tatbik edilen ve hastanın hayatı boyunca kullanması gereken cihazlar da protez grubuna girmektedir.
Bu duruma göre;
1-Üst ve alt taraf ekstremitelerinin bir veya bir kaçının yokluğu amputasyonu, dezartikülasyonu veya göz, kulak, burun, diş, meme gibi uzuv noksanlığı hallerinde, uzvun bütünlüğünü sağlamak üzere verilen cihazların,
2-Vücutta madde noksanlığı olmamakla beraber, mevcut fonksiyonel noksanlığın telafisi için verilen ve hastaların hayatı boyunca kullanması gereken cihazlar, özetle : Poliomyelit sekellerinde, Mal ve Pot (Tbc.) sekellerinde, paraplejilerde, spastik felçlerde, her türlü Psödo/Artrozlarda, Scolioslarda, Hemiplejilerde, polinevritlerde ve sair hallerde verilen cihazların,
3-Görme bozukluğu, işitme bozukluğu, hareket bozukluğu gibi hallerde verilen gözlük, işitme cihazı ve motorsuz veya motorlu sandalye ve arabaların,
Protez olarak mütalaa edilmeleri gerekmektedir.
Bahsi geçen protez araç ve gereçlerinden olup, temini özellik arzeden bir kısım protezlerle ilgili olarak yapılacak işlemler aşağıda belirtilmiştir.
MALÜL ARABALARI
Yönetim Kurulumuzca alınan kararlara göre;
-Tek ayağından yoksun veya tek ayağı tutmayan sigortalıların, protez, koltuk değneği, destek cihazı v.s. gibi araçlarla yürümelerini sağlayabilecekleri, esasen psikolojik yönden de şahıs protez kullanmayı tercih edeceği cihetle, bu kimselere malül arabası verilmesine mahal bulunmamaktadır.
-Sigortalı olmadan evvel herhangi bir uzuv arızasına duçar olan bir kimseye, sigortalı olduktan sonra motorlu veya motorsuz malül arabalarının verilmesi mümkün görülememektedir.Diğer taraftan, sağlık kurullarımızca düzenlenen raporlar arasındaki az da olsa, çelişkileri kaldırarak imkan nispetinde birlik ve beraberliği sağlamak, dolayısıyla haksızlıkları önlemek ve gereksiz yere Kuruma mali külfet yükletilmemesi amacıyla motorlu veya motorsuz malül arabası verilmesini gerektiren koşullar tespit edilerek aşağıda belirtilmiştir.
A)Motorsuz malül arabası verilmesini gerektiren hastalık ve arızalar:
1)Her iki alt ekstremitede medulla Spinelis lezyonlarına ve vertebra kırıklarına bağlı olarak meydana gelmiş paraplejiler,
2)Polinevrit sekeli (üst ekstremiteler sağlam kalmak şartıyla) paraplejiler,
3)Her iki alt ekstremitenin işe girdikten sonra fonksiyonlarını yapamayacak derecedeki polio sekelleri,
4)Alt ekstremitelerin çeşitli nedenlere bağlı iki taraflı ve protez kullanılmasına olanak vermeyen amputasyonları,
5)Iki taraflı kalça dezartikülasyonu,
6)Bir tarafın kalça dezartikülasyonu ile birlikte diğer tarafın herhangi bir seviyeden amputasyonu,
7)Bir alt ekstremitenin amputasyonu ile birlikte diğer alt ekstremite mevcut, cihaz ve protez kullanılmasına olanak vermeyen pseudo artrozlar.Yukarıda sayılan arıza ve hastalıklardan herhangi birinin mevcudiyetinin, içinde Ortopedi, Hariciye, Fizik Tedavi, Asabiye, Dahiliye, K.B.B. ve Göz Hastalıkları Mütehassıslarının bulunduğu tam teşekküllü sağlık kurullarınca ve ayrıca Istanbul Meslek Hastalıkları Hastanesi ve Mesleki Rehabilitasyon Merkezinde Rehabilitasyona tabi tutulan hastalara münhasır olmak üzere, bu sağlık tesisimiz sağlık kurulunca tanzim edilen raporlarla tespiti halinde, iş göremezliğinin az çok giderilmesi için bu sakatlıkları nedeniyle sigortalıya motorsuz malül arabası verilmesi gerekmektedir.
B)Motorlu malül arabası verilmesini gerektiren hastalık ve arızalar:
Grubunda belirtilen hastalık veya sakatlıkların yanında;
1-El, ön kol ve kol’un tek taraflı fonksiyonuna mani olan arızalar,
2-Koroner yetmezliği, geçirilmiş miyokard infarktüsü gibi iskemik kalp-damar hastalıkları,
3-Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları,
Gibi hastalık ve arızalarının bulunması nedeniyle bu aracı hareket ettirmenin güç olması veya hareket ettirmesi halinde şahsın sağlığının tehlikeye gireceği durumlarda yukarıda esasları belirtilen sağlık kurulu raporuna müsteniden sigortalıya motorlu malül arabası verilir.
Ancak, yukarıdaki şartları haiz olsalar dahi;
1-Üst ekstremitelerin (iki taraflı) fonksiyonlarının çeşitli nedenlerle tam olmaması hallerinde,
2-Daha önce epilepsi olduğu tespit edilmiş bulunan vak’alar,
3-Serebroscleroz ve seniliteler,
4-Debilite, şizofreni ve siklofreniler,
5-Trafiğe çıkmasını ve bu yüzden motorlu araç kullanmasını engelleyecek derecede dekompanse kalp yetmezlikleri, renk körlüğü, tashihi mümkün olmayan görme ve işitme bozukluklarından herhangi birinin bulunması,
Hallerinde motorlu malül arabası verilmez. Bu gibi sigortalılara, arızalarına göre çekçekli veya çekçeksiz motorsuz malül arabası verilmesi icap eder.
AĞIZ PROTEZLERI
Bilindiği üzere, geçirdikleri işkazası veya tutuldukları meslek hastalığı sebebiyle dişlerini kısmen veya tamamen kaybeden sigortalılara, 506 sayılı Kanun’un 12. maddesinin (D) fıkrası hükmü gereğince, lüzum gösterilen ağız protezleri Kurumumuzca temin edilmektedir.Hastalık Sigortası Kolundan ise, sigortalılar ile emekli sigortalıların ağız protezleri, 506 Sayılı Kanun’un 2167 sayılı Kanun’la değiştirilen 32. maddesinin (B) fıkrası hükmüne istinaden hazırlanan Yönetmelik esaslarına göre sağlanmaktadır.
Ancak, her iki sigorta kolundan Kurumumuzca sağlanan ağız protezi yardımları, esasta farklılık göstermektedir. Buna göre, Işkazası ve Meslek Hastalığı sonucu dişlerini kaybeden sigortalılara yapılacak ağız protezlerinin masraflarının tamamının Kurumumuzca karşılanması icabetmekte iken, Hastalık Sigortasından Kurumumuzca yapılan ağız protezlerinin metal bedelleri ilgililerce karşılanmakta veya kişilere, Kurum dışındaki hekimlere yaptırdıkları ağız protezlerine karşılık, belirli bir miktar ödeme yapılmaktadır. Bu itibarla, sözkonusu sigorta kollarından yapılan işlemlerin birbirleriyle karıştırılmaması gerekir.Ağız protezlerinin temininde uygulamalar sırasında şekil yönünden bazı ayrıcalıklar bulunduğundan, tatbikatta paralellik, kolaylık ve işlerlik sağlanması ve bir kısım bürokratik işlemlerin azaltılması bakımından, konu yeniden ele alınmış ve her iki sigorta kolundan sağlanması gereken ağız protezlerinin temininde uygulanacak esaslar aşağıda belirtilmiştir.
IŞKAZALARI ILE MESLEK HASTALIKLARI
SIGORTASINDAN SAĞLANAN AĞIZ PROTEZLERI
I-Kurumumuzun Diş Tedavi ve Protez Merkezi veya Kliniği bulunan yerlerdeki sigortalıların, ağız protezlerinin sağlanması için, bu tesislerimize müracaatları gerekmektedir.Yapılacak ağız protezlerinde maden yerine plastik protez ile plastik kron ve köprü kullanılacak, ancak, plastik madde ile birlikte maden kullanılmasının da tıbben zorunlu görülmesi halinde, altın ve platin gibi kıymetli madenler dışında metal madde kullanılacak ve buna ait masrafların tamamı Kurumca karşılanacaktır.
II-Ağız Protezlerinin Kurumumuzca sağlanamadığı yerlerde;
A)Kurum Sağlık Tesisinde diş hekimi bulunuyor ise, örneği belirlenen raporla lüzum gösterilen ağız protezinin temini için sigortalı mahallinde protezin yapılabileceği resmi hastane veya üniversite hastanelerinden birine sevkedilecek ve bu konuda ihtiyar edilecek masrafın tamamı Kurumumuzca karşılanacaktır.
B)Sağlık Tesisimizde diş hekimi bulunmayıp, ancak o mahalde diş çekimi, dolgu ve tedavisi konusunda sözleşmeli diş hekimi varsa bu taktirde ağız protezine sözleşmeli hekim lüzum gösterecek ve (A) fıkrasında belirtilen işlemler yapılacaktır.
C)Kurumumuz sağlık tesisinde diş hekiminin, ayrıca o mahalde sözleşmeli diş hekimimizin de bulunmadığı hallerde, başhekim veya yetkilisi tarafından ağız protezine lüzum gösterilecek ve (A) fıkrasında belirtildiği şekilde işlem yapılacaktır.
D)Kurumumuz Sağlık Tesisinin bulunmadığı yerlerde S.S.Y.B. Sosyalizasyon Teşkilatına bağlı Sağlık Ocağı Hekimince ağız protezine lüzum gösterilecek ve yine (A) fıkrasında belirtilen esaslara göre işlem yapılacaktır.
E)Ağız protezinin mahallinde sağlanamadığı durumlarda ise, sigortalı protezin yapılabileceği en yakın Kurumumuz Diş Tedavi ve Protez Merkezi veya Kliniğine, yahut resmi hastane veya üniversite hastanelerinden birine sevkedilerek protezi yaptırılacaktır.Şu kadar ki, sigortalının mağduriyetinin önlenmesi için gittiği yerde protezinin öncelikle yapılması temin edilecektir.Diğer taraftan, yapılacak ağız protezlerinde maden yerine plastik protez ile plastik kron ve köprü kullanılması, ancak, plastik madde ile birlikte maden kullanılmasının da tıbben zorunlu görülmesi halinde, altın ve platin gibi kıymetli madenler dışında metal madde kullanılması icap ettiği hususunun, sevk sırasında ilgili sağlık tesisine önemle duyurulması gerekmektedir.
HASTALIK SIGORTASINDAN SAĞLANAN
AĞIZ PROTEZLERI
506 Sayılı Kanunun, 2167 Sayılı Kanunun 3. maddesi ile değiştirilen 32. maddesinin (B) fıkrasına istinaden hazırlanan “506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanununun 2167 Sayılı Kanunla Değiştirilen 32. Maddesinin (B) Fıkrasında Belirtilen Ağız Protezleri ile Ilgili olarak Yapılacak Yardıma Ilişkin Yönetmelik” ilişiktir.
Sözkonusu Yönetmeliğe göre;
1-Kurumumuzun Diş Tedavi ve Protez Merkezi veya Kliniği bulunan yerlerdeki sigortalılar ile Kurumumuzdan sürekli işgöremezlik geliri, malüllük veya yaşlılık aylığı almakta olanların, ağız protezlerinin sağlanması için, bu tesislerimize müracaatları gerekmektedir.
2-Ağız protezlerinin Kurumumuzca sağlanamadığı yerlerde;
A)Kurum sağlık tesisinde diş hekimi bulunuyor ise, örneği belirlenen raporla lüzum gösterilen ağız protezinin, muayenehanesi olan diş hekimine yaptırılmasını müteakip, sağlık tesisimiz diş hekimince protezin rapora uygunluğu tespit edilecektir.
B)Kurumumuz sağlık tesisinde part-time çalışan diş hekiminin lüzum gösterdiği ağız protezini, ilgili dilerse aynı hekime yaptırabilecek bu taktirde, sağlık tesisinde bir başka diş hekimi varsa, protezin rapora uygunluğunun tespiti bu hekim tarafından, başka diş hekimi yoksa, başhekim veya yetkilisi tarafından yapılacaktır.
C)Sağlık tesisimizde diş hekimi bulunmayıp, ancak o mahalde diş hekimi, dolgu ve tedavisi konusunda sözleşmeli diş hekimimiz varsa, (A) fıkrasında açıklanan esaslara göre sözleşmeli hekim ağız protezine lüzum gösterecektir.
a)Ağız protezini muayenehanesi olan bir başka diş hekimi yaparsa, lüzum gösteren sözleşmeli diş hekimi protezin rapora uygunluğunu tespit edecektir.
b)Ilgili, dilerse protezini, lüzum gösteren sözleşmeli diş hekimine yaptırabilecek, bu taktirde, protezin rapora uygunluğu başhekim veya yetkilisi tarafından tespit edilecektir.
D)Kurumumuz sağlık tesisinde diş hekiminin, ayrıca o mahalde sözleşmeli diş hekimimizin de bulunmadığı hallerde, başhekim veya yetkilisi tarafından ağız protezine lüzum gösterilme yeterli görülecek, ancak bu taktirde,
protezin rapora uygunluğunun kontrolu bakımından muayenehanesi olan diş hekimince, şemada yapılan protez gösterilecek ve rapora uygunluğu yine başhekim veya yetkilisi tarafından tespit edilecektir.
E)Kurumumuz sağlık tesisinin bulunmadığı yerlerde ise, (D) fıkrasında açıklanan esaslar dairesinde; S.S.Y.B. Sosyalizasyon Teşkilatına bağlı Sağlık Ocağı Hekimince ağız protezine lüzum gösterilecek ve yapılan protezin rapora uygunluğu tespit edilecektir.
F)Ilgililere, lüzum gösterilecek ve Kurum dışında yaptırılacak ağız protezleri için, bahsi geçen Yönetmelik esaslarına göre Kurumumuzca yapılacak ödeme miktarı konusunda bilgi verilmesi uygun görülmektedir.
G)Ağız Protezleriyle Ilgili Olarak Yapılacak Yardıma Dair Yönetmelik’in 2. maddesi esaslarına göre ödeme yapılabilmesi için, ağız protezinin yaptırıldığı diş hekimi veya sağlık tesisince düzenlenen faturanın ibrazı şarttır.Yönetmeliğin 2. maddesi hükmüne istinaden, Kurumumuz Diş Tedavi ve Protez merkezi veya Kliniği bulunmayan yerlerde, sigortalılarla, Kurumumuzdan sürekli işgöremezlik geliri, malüllük ve yaşlılık aylığı almakta olanlara, belirlenen protez yapım ve onarım türleri için, 13 Mayıs 1985 tarihinden itibaren, aşağıdaki tarife üzerinden ödeme yapılması Genel Müdürlüğümüzce uygun görülmüş bulunmaktadır.
Kron 6.000 .-(altıbin)TL
Kron Sökümü 1.000.- (bin) TL
Tam Protez (Akrilik, tek çene) 20.000.- (yirmibin) TL
Bölümlü Protez (Akrilik, tek çene) 20.000 .-(Yirmibin) TL
Tamir (Akrilik protezde kırık veya çatlak) 2.000 .-(Ikibin) TL
Kron-Köprü tamiri (Her üye için) 3.000 .-(Üçbin) TL
Kronlar ile müteharrik protezlerin birlikte veya ayrı ayrı yaptırılmaları halinde, toplam olarak tek çene için kron dahil 20.000.-(Yirmibin) TL, iki çene için 40.000.-(Kırkbin) TL ödeme yapılacak ve bu meblağlar hiçbir şekilde aşılmayacaktır.Sözkonusu protez yapım ve onarım türleri ile ilgili ödeme miktarlarının tespitinde fatura tarihi esas alınacaktır.
DIŞ TEDAVILERI
Kurum sağlık tesisinin, Diş Tedavi ve Protez Merkezi veya Kliniğinin ve anlaşmalı diş hekimimizin bulunmadığı, dolayısıyla diş tedavilerinin Kurumumuzca sağlanamadığı yerlerdeki sigortalılar ile Kurum sağlık yardımlarından yararlanan diğer kimselerin, diş tedavilerinin temini için, bulundukları yerdeki Devlet veya Üniversite Hastanelerine sevk edilmeleri, tedavinin anılan sağlık tesislerinde de sağlanamaması halinde, en yakın Kurum sağlık tesisine gönderilmeleri icap etmektedir.
GÖZLÜKLER
-Gözlük camlarının numaralarının değişmesi halinde, bunların Kurumumuzca her zaman temini,
-Gözlük çerçevelerinin kullanılma sürelerinin 4 (Dört) Yıl olarak kabulü,
-Buna göre; Kurumumuzdan gözlük almış olan sözkonusu kimselerin, branş hekimince yapılan muayeneleri sonunda, gözlük cam numaralarının değişmiş olduğu tespit edildiği taktirde, bu camların belli bir süreye bağlı olmaksızın her zaman Kurumca temini, 4 üncü yılın sonunda ise, değişen cam ile birlikte gözlük çerçevelerinin de değiştirilmesi,
Yönetim Kurulumuzca kabul edilmiş bulunmaktadır.
II-IYILEŞTIRME VASITALARI
506 sayılı Kanunun 35. ve değişik 36., 42. maddeleri hükümleri uyarınca, sigortalıların eş ve geçindirmekle yükümlü oldukları çocukları ana ve babaları ile Kurumumuzdan sürekli iş göremezlik geliri, malüllük veya yaşlılık aylığı almakta olanların geçindirmekle yükümlü oldukları eş, çocuk, ana ve babaları, Kurumdan hak sahibi olarak gelir veya aylık alan eş, çocuk, ana ve babalara bahis konusu Kanunun 33. maddesi (C) fıkrası hükmüne istinaden gerekli iyileştirme vasıtaları temin edilmektedir.Buna göre, ilgililerin geçici bir süre için kullanmalarına lüzum gösterilen ve aşağıda belirtilen iyileştirme vasıtalarının sağlanması mümkün bulunmaktadır.
-Ayak, ayak bileği ve parmakları hastalıklarında, konjenital deformitelerinde, felçlerinde ve travmalarında verilen her türlü düzeltici atel ve cihazlar ile Dennis, Brown ateli, ortopedik bot ve ayakkabılar (tarafı iki santimden kısalıktan aşağı olanlara verilmeyeceğinden, bu hususun raporda belirtilmesi) her çeşit somel ortopedikler ve sair cihazlarla kısalık olmamasına rağmen, bilhassa çocukların içe veya dışa basmaları halinde düztabanlık gibi ayak deformitelerinde de verilen bot veya ayakkabılar,
-Diz ve oynağı hastalıklarında, konjenital deformitelerinde felçlerinde ve travmalarında bot ile birlikte verilen her türlü düzeltici ve destekleyici cihazlar,
-Kalça ve oynağı hastalıklarında, konjenital deformitelerinde ve travmalarında bot ile birlikte verilen her türlü, yükten kurtarıcı, destekleyici ve düzeltici cihazlar (Thomas cihazı, kalça atelleri, Hohhmann apareyi, Forrester-Brown ateli, Jordan ateli, Pergel ponseti cihazı vesaire gibi araçlar)
-Bel kemiği hastalıklarında konjenital deformitelerinde ve travmalarında verilen her türlü, yükten kurtarıcı, destekleyici düzeltici ve destekleyici cihaz ve korseler (Lombostat korse, çelik korseler, taylor korsesi, Milvauke skolyoz korsesi,sellüloid korseler, plastik minerva tipi boyun korseleri, boyun Colları “Düz veya ayarlı” vesaire gibi araçlar)
-Kol, dirsek, ön kol, el bileği ve parmakları hastalıklarında, konjenital deformitelerinde, travma ve felçlerinde verilen her türlü düzeltici ve destekleyici atel ve cihazlar,
-Ayrıca, koltuk değnekleri, kanadiyen tipi değnekler,, üçlü veya dörtlü yürümeye yardımcı değnekler, dizlik ve bileklikleri, varis çorapları, kasık bağları (çocuklarda) suspansuvarlar, idrar ve gayita torbaları, batın korseleri ve sair araçlar,
-Peroneus felçlerinde bot ile birlikte aksak fonksiyonları normal hale getirmek maksadıyla düzeltici olarak verilen spiral atel, mold, kısa yürüme cihazı ve correctıon yapılan ayaklara verilen Saint Germain ateli,
-Iyileştirme gayesiyle düşünülüp yapılan ameliyatlardan sonraki nekahat devrinde veya correction için verilecek cihaz ve protezler (Örneğin, O Bein, X bein, yumuşak doku ve kemik ameliyatlarını müteakip verilen cihazlar),
-Vücutta madde noksanlığı olmamakla beraber, mevcut fonksiyonel noksanlığın telafisi için bot ile birlikte verilen cihazlar özetle poliomyeliz sekellerinde, mal de pot (Tbc.) sekellerinde, paraplejilerde, spastik felçlerde, her türlü pseudoartrozlarda, scoliozlarda, hemiplejilerde, polinevritlerde, ve sair hallerde verilen cihazlar,
Ancak, sözkonusu cihazlar sekel hallerinde veya hayat boyunca devamlı olarak kullanılmayı gerektiren durumlarda protez olarak kabul edildiklerinden sözügeçen kimselere temin edilmesi mümkün bulunmamaktadır.Diğer taraftan, doğuştan olma veya sonradan meydana gelen kalp ve damar hastalıklarında kullanılan damar greftleri, kalp kapakları, pace maker (pil) kemik defektlerinde kullanılan sun’i kemik greftleri, sun’i mafsallar ve saire gibi endo-protezler, iyileştirme vasıtaları arasında sayıldıklarından, bunların da ilgililere Kurumumuzca temini icabetmektedir.
III-ORTAK KONULAR
Temin Şekli:
Protez araç ve gereçleriyle iyileştirme vasıtaları ve ortopedik malzemelerden;
-Motorlu ve motorsuz malül arabaları ile hasta sandalyeleri,
-Biyo-elektrik, elektromekanik ve sinamatik protezler,
-Dıştan tatbik edilen pil (pace-maker) ler,
-Miadından evvel bozulduğu iddia edilen protez araç ve gereçleri ile iyileştirme vasıtalarından yenisinin verilmesi uygun görülenler,
-Her türlü işitme cihazları,
-Estetik mülahazalarla, sosyal endikasyon ve psişik yönden verilmesi lüzumlu görülen protezler meyanındaki, estetik el (süs eldiveni), kulak kepçesi, sun’i tırnaklar, sun’i meme ve peruklar,
Sağlık Kurulunca düzenlenecek rapora istinaden;
-Yukarıda sayılanların dışında kalan protez araç ve gereçleri ile iyileştirme vasıtaları ilgili branş mütehassıs hekiminin raporuna istinaden ve reçeteye yazılmak suretiyle,temin olunacaktır.
Kullanma Süreleri
Tıbbi endikasyonlara istinaden Kurumumuzca temin edilmekte olan ve yaygın olarak kullanılan protez araç ve gereçleriyle ortopedi
