PATLAMAYA HAZIR BOMBA AORT ANEVRİZMASI!

Vücudunuzun en büyük damarı olan aort üzerinde hiç belirti vermeden oluşan kesecikler, genişlemeler, her an patlamaya hazır bir bomba gibi hayatınızı tehdit ediyor olabilir. Yeni tanı ve tedavi yöntemleriyle bu bombayı patlamadan yok etmek mümkün! Anadolu Sağlık Merkezi Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanı Prof. Dr. Sertaç Çiçek, aort anevrizmalarının tanı ve tedavisinde uygulanan yeni yöntemleri anlattı.

Anevrizma nedir?

Bir atardamarda, damar çapının normalinden yüzde 50 daha fazla genişlemesine yol açan bir cins balonlaşmadır.

Anevrizma neden olur?

Anevrizmalar, oluştukları yere göre çok farklı nedenlerden kaynaklanabilir. Genellikle dejeneratif dediğimiz yüksek tansiyon, ateresikleroz dediğimiz kireçlenme, inflamasyon dediğimiz bazı enfeksiyonlar ve bağ dokusu hastalıkları anevrizma nedenleri arasındadır. Bazı grup anevrizmalarda genetik faktörlerin de etkisi büyüktür. Kromozomlardaki bozukluklardan kaynaklanan damar duvarı yapısının normal kuvvetinde olmaması sonucu oluşabilirler. Bu mutasyonlara bağlı olan anevrizmaların genetik bağlantısı vardır.

Aort nedir?

Aort, kalpten çıkan ana atardamarımızdır. Vücuda oksijenlendirilmiş kanı taşıyan en büyük atardamardır. Kalpten çıktıktan sonra önce kalbi besleyen koroner atardamara, oradan da beyine ve kola giden damarlara doğru yol alır. Ardından bir kavis çizerek vücudun aşağısına doğru inmeye başlar. Kasıklarda çatallaşır. Belli bölümleri vardır.

1. Çıkan Aort (Kalpten çıktıktan sonraki bölüm) 2. Transvers Aort (Beyin damarlarının çıktığı bölüm) 3. İnen Aort (Sırttan başlayıp aşağıya kadar inen bölüm) 4. Torasik Aort (Göğüs boşluğundaki bölüm) 5. Abdominal Aort (Karının içindeki bölüm)

Anevrizmaya aortanın hangi bölümünde rastlanıyor?

Aortada en fazla gördüğümüz anevrizmalar, infrarenal dediğimiz böbrek altında, böbrek damarları çıktıktan sonraki bölgede ortaya çıkar. İnfrarenal bölgeden sonra en fazla görülen anevrizmalar, asendan bölge dediğimiz aortun kalpten hemen çıkışındaki aort damarında görülen genişlemelerdir. Ama anevrizma her bölgede olabiliyor, hatta bazen bütün aortu boydan boya kaplayan türleri bile olabiliyor.

Aortun normal çapı ne kadar? Anevrizma oluştuğunda çapı kaç santimetreye çıkmış oluyor?

Aortanın çapı vücut yüzey alanına, yani hastanın kilo ile boyuna ve bulunduğu bölgeye bağlı olarak değişiyor. Ama normal şartlarda erişkin bir hastadan bahsedersek aort çapının üst sınırını dört santim olarak algılayabiliriz. Anevrizma halinde ulaştığı boyut ise anevrizmanın yapısına göre değişim gösteriyor. Anevrizmanın yapısı kese tarzında ise farklı, armut tarzında ise farklı ölçülere ulaşıyor. Aslında basitçe şöyle açıklanabilir: Anevrizmalı damarda, damarın genişliği normal boyutunun yüzde 50’sinden fazla artar. Örnek verecek olursak, dört santimetrelik damar, altı santimetreye çıkabilir.

Anevrizma neden oluşuyor?

En sık görülen nedenler:

1- Yüksek tansiyona bağlı oluşan dejenerasyon: Anevrizma oluşmasında tek başına yüksek tansiyonun etkili olduğunu söylemek çok mümkün değil. Birçok insan yüksek tansiyon hastası ama her yüksek tansiyon hastasında anevrizma oluşmuyor.

2- Dejenerasyon ve inflamasyon dediğimiz damar duvarı içinde meydana gelen yapısal reaksiyonlar.

3-Damar duvarının doğuştan zayıf olmasına bağlı genetik bozukluklar. Buna bağ dokusu hastalıklarını örneğin marfan gibi yapısal hastalıkları gösterebiliriz.

4- Sigara: Özellikle böbrek damarlarının altında olan anevrizma gelişimi ile sigaranın direkt bağlantısı olduğu belirlenmiştir. Sigara içmenin karın içindeki anevrizmalarla bağlantısı çok kuvvetlidir.

5-Yaş: Anevrizma oluşumunda yaşın da önemli bir rolü vardır. Özellikle karın içerisinde oluşan anevrizmalar, genellikle 65 yaşından daha büyüklerde sıklıkla görülüyor. Anevrizmalara eğer kişide bir bağ dokusu hastalığı yoksa, genellikle ileri yaşlarda ortaya çıkan sorunlardır.

Anevrizma belirti verir mi?

Anevrizmanın verebileceği bulgular, oluştukları bölgelere bağlı olarak farklılıklar gösterir. Karın içerisindeki aort anevrizmalarının, eğer bir tarama yapılmadıysa, ilk bulgusu aort yırtılması şeklinde olabilir. Anevrizmalar sıklıkla önceden belirti vermezler ama bazen bulundukları bölgeye göre belirtiler gösterebilirler. Örneğin, karın içerisinde bele doğru yayılan devamlı ve rahatsız edici bir ağrı veya karın bölgesinde dışarıdan görülebilen bir titreme, hasta elini koyduğunda karnına bir top vuruyormuş gibi bir his olabilir. Göğüs içindeki anevrizmalarda sadece göğüs ağrısı veya sırta doğru vuran göğüs ağrıları görülebildiği gibi, eğer anevrizma sırtın inen damarlarında ise ses kısıklığına bile neden olabilir. İnen aortanın başında bir anevrizma varsa, oradaki ses tellerine giden siniri etkilediği için ses kısıklığına yol açabilir.

Anevrizmanın tanısı nasıl oluyor?

Gelişen tıp teknolojileri ile anevrizmanın tanısını koymak artık çok kolaylaştı. Fizik muayene sonrasında da özellikle zayıf hastalarda karın içerisindeki anevrizmaların tanısı konabiliyor. Ama tabii ki, bu kesin bir sonuç olarak kabul edilemez. Anevrizmanın olduğu noktaya göre (göğüs içerisindeki aortta ise) tanı aşamasında röntgen başlangıç olarak kullanılabilir. Sadece röntgen filmi ile aorttaki genişleme gözlemlenebilir. En yaygın olarak kullandığımız teşhis yöntemi ise ses dalgalarıyla çalışan ultrason yöntemidir. Kalpte kullanıldığında ‘ekokardiyografi’, karında kullanıldığında ‘batın ultrasonografisi’ diye adlandırılan bu cihazla anevrizma teşhis edilebilir. Ultrasonun sonuçlarına göre daha ileri tetkiklere de gidilebilir. Bu tetkiklerde tomografik değerlendirme, bazen MR, bazen de anjiyografi2 ile netleştirmek mümkündür.

Teşhisten sonraki aşama nasıl ilerliyor? Tedavide cerrahi yöntemler mi, endovasküler3 yöntemler mi kullanılıyor?

Tedavi kararı için en önemli veri, anevrizmanın büyüklüğü ve yerleşim yeridir. Anevrizmaya, yerleşim yerine ve büyüklüğüne göre farklı tedavi yöntemleri uygulanır. Yeri, büyüklüğü, hastanın herhangi bir şikayeti olup olmaması tedavinin şeklini etkiler. Anevrizmanın büyüklüğü durumunda: Çıkan aortadaki anevrizma çapı 5.5 veya altı santim civarına eriştiyse ve hastanın başka bir bağ dokusu hastalığı yoksa tedavi ya da girişimsel tedavi sınırına girer. Karın içerisinde yerleşen anevrizmalarda ise genellikle 5.5 cm.’den itibaren tedavi uygulanır.

İnen dediğimiz, sırttan arkaya doğru inen aorta üzerinde gelişen anevrizmada ise damarın çapı altı santimetreye ulaştığında tedavi edilmesi gerekir. Ama sadece anevrizmanın büyüklüğüne bakıp da karar vermek mümkün değildir. Anevrizmanın büyüme hızı da önemli bir faktördür. Mesela dört santimetrelik bir anevrizma iki ay içerisinde 4.5 cm.’ye ulaştıysa bu çok hızlı bir büyümeyi gösterir ki tedavi edilmesi şarttır. Büyüme hızının yüksekliği tedavi mecburiyetini doğurur. Ayrıca hastada bir şikayet yaratıyorsa, şiddetli karın ağrıları gibi, o zaman da aorta çapı aşırı genişlememişse bile tedavi uygulanır. Aortadaki anevrizmanın patlaması halinde ölümle sonuçlanan vakalar oluşabileceği için belirtilerin ve bulguların çok ciddiye alınması gerekir. Tedavinin şeklini hastanın anevrizmaya eşlik eden başka hastalıkları olup olmaması da belirler.

Tedavinin aşamaları nelerdir?

Tedaviyi belli aşamalarda değerlendiriyoruz. Bunlardan ilki tıbbi tedavi. Eğer anevrizma belli büyüklüklere gelmediyse tıbbi tedavi uygulanır. Hastanın takip edildiği dönem içerisinde mutlaka tansiyonunun kontrol altında tutulması gerekir. Çünkü anevrizmada en önemli faktörlerden biri damar içerisindeki basınçtır. Bu basıncın düşük seviyelerde olması önemlidir. Kan basıncının kontrol altında tutulması ‘takip penceresi’ dediğimiz dönemde çok önemlidir. Kan basıncının düşük tutulması ilaçlarla sağlanır. Müdahale sınırında olan anevrizmalarda iki tedavi yöntemi vardır. Bunların ikisi de girişimsel dediğimiz invaziv işlemlerdir. Birincisi endovasküler yöntem ikincisi açık cerrahi.

Endovasküler yöntemi açıklar mısınız?

Açık ameliyat olmadan, damar içerisine yerleştirilen kateterler ve bunlar üzerinde ilerletilen stent4 adını verdiğimiz greflerin4 anevrizma içine yerleştirilmesi ve kapatılmasıyla uygulanır.

Kasık içerisinden veya damar içerisinden girerek stent yerleştirdiğimiz, endovasküler işlemler özellikle geçtiğimiz 10 sene içerisinde sıklıkla uygulanmaya başladı. Çünkü endovasküler işlemler açık cerrahi ile karşılaştırıldığında özellikle belli alanlarda önemli avantajlar sağlıyor. Bu avantajlar hasta açısından çok önemli. Bunlardan ilki; hastanın açık bir ameliyat geçirmemesi. Buna bağlı olarak da iyileşme süresinin, hastane kalış süresinin, yoğunbakımda kalış süresinin kısa olması ve ameliyatta kan kullanma oranın yok denecek kadar az olması. Erken dönemdeki hasta yaşam kalitesi, cerrahi müdahale ile kıyaslandığında oldukça yüksek. Bir de en önemli etkenler arasında gösterebileceğimiz erken dönemde açık cerrahi ile kıyaslandığında mortalite, yani ölüm oranı riskinin daha düşük olması. Ama bütün bunları göz önünde bulundurduğumuzda şunu hiçbir zaman unutmamak gerekiyor. Bu tedavilerin orta dönem ve uzun dönem sonuçları çok değil. Erken dönemde sağladığı yaşam kalitesi, yaşam avantajları bir veya iki seneden sonra kaybolabiliyor. Girişimsel işlemlerde tekrarlar, takip işlemleri açık cerrahiye göre çok daha sık görülüyor. Açık cerrahide yoğunbakım kalış süresi, hastane kalış süresi daha uzun olmakla beraber, süre uzadıkça açık cerrahinin avantajının daha yüksek olduğu görülüyor. Açık cerrahi işlemler hala bu işin altın standardı olarak kabul ediliyor.

Endovasküler işlemler her hastaya uygulanabilir mi?

Her hastaya endovasküler işlemler uygulayamıyoruz. Anevrizmanın yeri, genişliği, anevrizmanın normal atardamar aort yapısı ile olan ilişkisi, sağlam dokuların uzun dokulara açı yapıp yapmaması, girişim yapacağımız damarların kireçli olup olmaması gibi çok çeşitli faktörler var. Bütün bu faktörlerin hepsi teker teker değerlendiriliyor ve eğer uygunluk görülürse hastaya endovasküler işlemler uygulanıyor.

Endovasküler işlemler ne kadar sürüyor?

Ortalama 2 – 3 saat sürer. Bunlar da zaman alan işlemlerdir. İşlemden sonraki ilk dört saat yakın gözlem gerekir. Bu nedenle kısa süreli bir yoğunbakım yatışı yapılır. Daha sonra hasta odasına gönderilir ve iki gün içinde de taburcu edilir. Girişimsel her işlemde olduğu gibi bu işlemin de bir riski vardır. Bu riskler erken ve geç dönem riskler olarak sınıflandırılır. Erken dönem, işlem esnasında olabilecek damarla ilgili risklerdir. İşlem sırasında kasık damarlarında yırtılmalar, kasık damarlarında kirecin uçlara gitmesi ve damar yaralanmaları olabilir. Yerleştirilen stentin yerinden çıkması ve uca doğru kaçması ve emboli de görülebilecek sorunlar arasındadır.

Peki açık cerrahi işlemler?

Endovasküler işlemlerle kıyaslandığında büyük operasyonlardır. Her ne kadar günümüzde açık cerrahi de daha ufak kesilerden minimal invaziv tarzda yapılıyor olsa da, açık cerrahi endovasküler işlemlerle karşılaştırıldığında yine de büyük operasyonlar olarak algılanır. Amaç, hastalıklı olan anevrizma bölgesini tamamen ortadan kaldırmak ve yerine suni damar koyarak devamlılığı sağlamaktır. Vücutta aorta gibi başka büyük bir damar olmadığı için mecburen yapay damar konur. Polyester, PTF, Dakon tarzı grefler kullanarak anevrizmaları devre dışı bırakıyoruz.

Vücudun suni damarlara uyum sağlamaması söz konusu mu?

Genellikle böyle bir sorunla karşılaşılmıyor ama vücudun içine yabancı bir madde yerleştirildiği için enfeksiyon riski olabiliyor. Bu risk sadece cerrahi işlemler için değil, endovasküler işlemler için de geçerlidir.

Stent UYGULAMALARI – Endovasküler yöntemler:

Müdahale sınırında olan anevrizmalarda iki tedavi yöntemi var. Bunların ikisi de girişimsel denilen invaziv işlemler. Endovasküler yöntemler açık ameliyat olmadan, damar içerisine yerleştirilen kateterler ve bunlar üzerinde ilerletilen stentlerin anevrizma içine yerleştirilmesi ve kapatılmasıyla uygulanıyor. Bu stentler daralmış damarı açmak için kullanılan stentlerden farklıdır. Normal damarın yakın ucu ile uzak ucu arasındaki sağlam bölgeye yerleştirilen stent sayesinde anevrizmalı bölge devre dışı kalır. Bu balonlaşma artık o bölgeden kan akışı olmadığı için etkisiz hale gelir.

Ameliyat sonrası…

Hastanın ameliyat sonrası süreci anevrizmanın hangi bölgede olduğuna, kullanılan ameliyat tekniğine göre değişiyor. Yoğun bakımda kalış sürecini etkileyen önemli faktörlerin başında hastanın yan hastalıklarının olup olmaması geliyor. Genellikle abdominal aort anevrizması, karın içindeki aort anevrizmaları için uygulanan cerrahi işlemlerde hastanın yoğun bakımda kalış süresi bir günden azdır. Hastanede kalma süresi ortalama 5 – 7 gün civarındadır.

Aortta yırtılma ile gelen hastalara nasıl bir müdahale yapılıyor?

Yırtılma çok ciddi sorunlardan bir tanesidir. Yırtılma demek, acil ameliyat demektir. Hastaya çok acil bir şekilde müdahale etmek gerekir. Yırtılmanın derecesi de önemlidir. Büyük yırtılmalarda hastaların hastaneye kadar ulaşması bile mümkün olmayabilir. Aort kalpten çıkan ana damar olduğu için kan tamamen boşalır ve hasta kaybedilir. Bir grup hasta da yırtılmanın başlangıcında çok şiddetli ağrılarla geliyor. Çünkü kan damar dışına çıkmadan aralara girer ve ağrılar oluşur. Bir ameliyatın acil olarak yapılması ile planlanarak yapılması arasında çok önemli farklar vardır. Acil ameliyatlar, aynı operasyon yapılmasına rağmen planlanan ameliyatlara oranla daha büyük risk taşır. Yırtıklarda duruma göre endovasküler işlemler de uygulanabilir. Özellikle inen aortada veya karındaki yarıklarda endovasküler işlemler uygulanır.

Cerrahi ve endovasküler girişimlerin başarısını etkileyen başka faktörler var mı?

Hem açık cerrahi hem de endovasküler cerrahi işlemlerin uygulamasında ekip işi ön plandadır. Belirli uzmanlık alanındaki kişilerin bir araya gelmesinden oluşan ekiplerin birbirine uyumu çok önemlidir. Ekibin içinde damar cerrahları, girişimsel radyologlar, anestezi uzmanları, kardiyologlar bulunur. Ekibin birbiriyle çalışma alışkanlığı, ekibin uyumu ve hastanenin altyapısı ameliyatların başarısındaki önemli faktörlerden biridir.

SÖZLÜK

1 .Dejenerasyon: Yapısal bozukluk.

2. Anjiyografi: Arter hastalığının tespitinde kullanılan yöntem.

3. Endovasküler implant: Kapalı implant uygulaması.

4. Stent – gref: Kafes yapısında, küçük metal tüpler. Damarlarda gelişen darlıklar kan akımını engeller. Stentler bu darlıkların tedavisi için kullanılır.