HER GEBEYE DİYABET TARAMASI YAPILMALI
Diyabetli kadınların gebeliklerinin ve gebelik sırasında ortaya çıkan diyabeti olan kadınların muhakkak izlenmesi gerekiyor. Aksi halde hem annenin hem de bebeğin sağlığı riske girebiliyor.
Gebelerde insulin pompa uygulaması ile diyabet tedavisinde çok iyi netice alınabiliyor. Her hamile kadına gebelik diyabeti yönünden tarama testi uygulanması gerekiyor. Bu uygulama sonucu diyabet tanısı daha erken konulabilir, böylece anne ve bebekte görülebilecek riskler minimum düzeye indirilebilir.
Acıbadem Bakırköy Hastanesi Diyabet Servisi’nden Prof. Dr. İlhan Satman’ın bildirdiğine göre yakın zamanda ülke çapında yapılmış olan “Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Araştırması” sonuçlarına dayanarak, ülkemizde 2.5 milyon insanı etkilediği tahmin edilen diyabet hastalığı, çocuk sahibi olmayı da zorlaştıran hastalıklardan birisi olarak kabul ediliyor. Bu nedenle diyabetli gebenin takibinin bir ekip tarafından tam teşekküllü yenidoğan yoğun bakımı imkanları olan bir ünitede yapılması büyük önem taşıyor. Dr. Satman’a göre modern tedavi ünitelerinde bu ekipte diyabetli gebelerin takip ve tedavisi konusunda deneyimli uzman hekim, kadın ve hastalıkları ve doğum uzmanı, beslenme uzmanı ve diyabet hemşiresi ile çocuk hastalıkları uzmanının bulunması gerekiyor.
Acıbadem Hastanesi Kadın hastalıkları ve doğum uzmanı Dr. Cem Ayhan insülinin tedavide kullanılmaya başlandığı 1922 yılına dek, diyabetik kadınların kısır olarak kabul edildiğini hatırlatarak, “Kan şekeri kontrolünün iyi yapılamaması sonucu, oluşan gebeliklerin çoğu düşük ile sonlanıyordu. Bu dönemde diyabetin varlığı, tıbbi zorunluluk nedeni ile gebeliğin sonlandırılmasını gerektiriyordu. Nadiren oluşan gebeliklerin % 50’sinde bebek, % 25’inde ise anne kaybedilmekteydi. Günümüzde ise diyabetik anneler yüksek riskli gebelik ünitelerinde bir ekip yaklaşımıyla takip edilerek çocuk sahibi olabiliyorlar” diye konuşuyor.
BEBEĞİN GELİŞİMİNDEKİ SORUNLAR
Diyabet hastası olan kadınların hamilelikleri birçok risk taşıyor. Erken gebelik döneminde yani ilk 12 hafta içinde düşük ortaya çıkabiliyor. Dr Satman ‘a göre “Diyabeti iyi kontrol edilemeyen anneden doğan bebek anne karnında iyi beslenemediği için düşük tartılı doğabilir veya tam tersine annenin kanındaki aşırı insulin salgısı nedeniyle bebek iri doğabilir. İşte bu bebekler doğumdan hemen sonra hipoglisemiye (kan şekeri düşüklüğüne) eğilimli olabiliyor. Kontrolsüz diyabeti olan annelerin bebeklerinde doğuştan anomali riski normal popülasyona göre 2-3 misli yüksek. Bu risk insülin kullanan diyabetik anne adaylarında kullanmayanlara göre 8 kat daha fazladır. Tabii burada insulinden ziyade hastanın diyabetinin ağırlığı doğumsal sorunlardan sorumlu tutuluyor. Kalp, böbrek ve merkezi sinir sistemi tutulumu (nöral tüp defektleri) başta olmak üzere bütün organların anomalileri olabilmektedir. Doğuştan kalp anomalileri normal popülasyona göre 5-18 kat daha sık görülür. Bu anomaliler dışında anne karnında bebeğin ölmesi gibi sorunlar gözlenebilir.”
GEBELİK ÖNCESİ YAPILMASI GEREKEN TESTLER
Öncelikle mevcut diyabetin kontrol altında olup olmadığı ve diyabetin anne adayının hangi organında ne kadar tahribat yaptığının ortaya konması öneriliyor. Bu amaçla açlık ve tokluk kan şekerleri ölçümü ve uzun dönemli kan şekeri kontrolünü yansıtan HbA1c ölçümlerinin yapılması büyük önem taşıyor. Dr. Satman’ın ifade ettiğine göre gebe kalmayı planlayan diyabetli kadının birkaç ay öncesinden itibaren sıkı glisemik kontrol sağlanmak üzere yakın takibe alınması ve ancak HbA1c düzeyi normal düzeylere (%6.5’e) yaklaştığı zaman gebeliğe müsaade edilmesi gerekiyor.
“Bunun dışında göz dibi bakısı ve 24 saatlik idrarda mikroalbuminüri testleri yapılmalı, böylece diyabetik retinopati ve diyabetik nefropati araştırılmalıdır. Gebelik sırasında bu komplikasyonlar ağırlaşabileceğinden gebelikten önce bu sorunların kontrol altına alınması yerinde olacaktır. Gebelikten önce diyabet tanısı almış kadınların çoğu tip 1 diyabetlidir ve zaten insulin tedavisi altında bulunmaktadır. Bununla beraber, üreme çağındaki tip 2 diyabetli kadın da bebek sahibi olmak isteyebilir. Bu durumda anne adayının aldığı oral hipoglisemik ilaçlar, özellikle sulfonilüre, glinid, biguanid ve tiazolidin grubu ilaçlar potansiyel zararlı etkilerinden dolayı kesilmeli ve kan şekeri kontrolü insülin ile sağlanmalıdır.
GEBELİK TAKİBİ NASIL YAPILMALI?
Diyabetli kadınların takibinin gebeliklerinde çıkabilecek sorunlar nedeniyle özel bir ekip tarafından yapılması şart. Dr Satman ve Dr. Ayhan şunları söylüyor:
“Bu ekipte konuyla ilgili tecrübeli bir kadın hastalıkları ve doğum uzmanı, bir diyabet uzmanı veya endokrinolog, bir neonatalog ve diyetisyen bulunmalıdır. Bütün diyabetik anne adayları ketoasidoz, hipoglisemi ve infeksiyon yönünden eğitilmelidir. Bu gebelerde kilo alımının sıkı izlenmesi gerekir. Genellikle gebelik boyunca 9-11 kg civarında kilo alımı yeterlidir. Kilo artışı hastanın insülin ihtiyacını belirlemekte hayati öneme sahiptir, gebelik süresi ilerledikçe insülin ihtiyacının artacağı hatırlanmalıdır. Dönüşümlü olarak günde 4-6 noktada açlık ve tokluk kan şekeri profili çıkartılmalıdır.”
DİYET NASIL PLANLANMALI?
Diyabetik annelerin gebelikleri sırasında diyetlerinin de son derece dikkatli planlanması gerekiyor. Bu dönemde diyabetik gebenin günlük kalori ihtiyacı 30-35 kcal/kg formülüyle hesaplanıyor. 2. ve 3. trimesterde bu miktarlara günde 300kcal eklenmesi önerilmektedir. Ancak vücut kitle indeksi 30kg/m2 ve üzerinde ise günlük enerji alımı 25kcal/kg’a indirilebilir.
Prof. Satman tıbbi beslenme planı ile ilgili şu bilgiyi veriyor:
“Diyetin % 40-45’i karbonhidratlardan, %35-40’ı yağlardan, % 20’si ise proteinlerden karşılanmalıdır. Gebeliğin özellikle ilk aylarında ketozisden kaçınmak için karbonhidrat tüketminin çok kısılmaması gerekir. Genel beslenme prensiplerinde olduğı gibi gebelerde de lifli karbonhidratların ağırlıklı olarak tercih edilmesi önerilmektedir. Günlük yağ gereksiniminin daha çok mono (zeytin yağı, fındık yağı) ve poliunsatüre (ayçiçek, mısırözü yağı) yağlardan karşılanması, doymuş (katı) yağların daha az alınması önerilmektedir. Protein ihiyacının hesaplanmasında “0.75 kcal/gün + 10 gram” kuralı dikkate alınmalıdır. Ayrıca gerekirse kalsiyum, demir ve folik asit takviyesi yapılmalıdır.
Üç ana öğün yanına mutlaka 2-3 ara öğün konmalıdır. Gece hipoglisemisinden kaçınmak için yatmadan önce mutlaka bir ara öğün alınmalıdır. Günlük total kalori ihtiyacının %10-15’i kahvaltıda, %25-30’u öğle yemeğinde, %30’u akşam yemeğinde verilmeli, %30’u ise ara öğünlere dağıtılmalıdır. Hastalara hipoglisemi konusunda eğitim verilmeli ve tedavisi için yanlarında meyve suyu veya şeker bulundurmaları önerilmelidir.”
İNSÜLİN TEDAVİSİNİN PLANLANMASI
Dr. Satman’ın deneyimlerine göre pregestasyonel diyabetli gebede insulin gereksinimi bireysel olarak hesaplanmalıdır. Genel olarak ilk üç ayda insülin ihtiyacı düşüktür, ikinci üç aydan itibaren yükselmeye başlar, son üç ayda ise günlük insulin gereksinimi kg başına 1 ünitenin üzerine çıkar. Diyabetli gebelerde insan insulini kullanılmalıdır. İnsulin gün içinde öğünler öncesinde kısa etkili insulin veya çabuk etkili insulin analogları, gece yatmadan önce ise orta etkili NPH insulin veya uzun etkili insulin analoğu şeklinde genellikle 4 dozda verilir. Bazı hastalarda NPH insulinin günde iki doz halinde verilmesi gerekebilir. Ayrıca son yıllarda sürekli cilt altı insulin infuzyonu sağlayabilen insulin pompaları ile çok iyi glisemik kontrol sağlanabilmektedir. “Gebelikte hedef öğün öncesinde 70-100 mg/dl arasında, öğün sonrası 2. saat tokluk kan şekerlerinin ise 140 mg/dl’nin altında tutulmasıdır. İnsulin dozları açlık ve tokluk kan şekeri profillerine göre ayarlanır. Ayrıca 1-2 ayda bir HbA1c ölçümü yapılmalıdır.
Gebe diyabetlide doğum travası sırasında rutin insulin tedavisi kesilerek “Glikoz-İnsulin-Potasyum (GİK) infuzyonu altında kan şakari ayarı yapılmas gereklidir. Doğumdan hemen sonra insulin gereksinimi gebelik öncesindeki düzeyine iner. Bu nedenle doğumla birlikte gerekli ayarlamaların yapılması unutulmamalıdır.”
Diyabetli gebe kadında kilo takibi, ödem ve kan basıncı kontrolleri her vizitte yapılmalı, özellikle gebeliğin ikinci yarısından itibaren anemi yönünden gerekli tetkikler istenmeli ve gereksinim varsa tedavi edilmelidir.
Gebenin obstetrik takibi ve doğum her hastaya göre bireysel olarak planlanır. Genel olarak herhangi bir komplikasyon beklenmiyorsa normal doğum yaptırılır. Gerekli durumlarda kadın hastalıkları ve doğum uzmanı sezaryen önerebilir.
GEBELİK DİYABETİ (GESTASYONEL DİYABET) NEDİR?
Prof. İlhan Satman gebelik diyabetini bir kadında hamilelik sırasında ortaya çıkan glikoz intoleransı (metabolizma bozukluğu) olarak tanımlıyor. “İstatistiklere göre hamile kadınların %7’sinde gebelik diyabeti görülüyor. Gebeliğin 2. veya 3. üç ayında ortaya çıkan gestasyonel diyabet diyet ve bazı olgularda gerekirse insulin ile tedavi ediliyor. Gebelik sırasında plasentadan salgılanan ve insülin hormonunun etkilerini azaltan hormonlar ve gebelik haftası ilerledikçe artan vücut ağırlığı nedeniyle gelişen insulin direnci glikoz metabolizmasının bozulmasına yol açıyor. Bu diyabetin nispeten iyi bir özelliği genellikle doğumdan sonra tamamen normale dönmesidir. Ancak daha sonraki gebeliklerde tekrarlama riski yüksektir. Ayrıca bu kadınlar prospektif olarak 10-15 yıl izlendiklerinde neredeyse %50’sinde tip 2 diyabet geliştiğini biliyoruz” diyor.
Dr. Cem Ayhan: “Diyabetik gebeliklerin yanısıra gebelik döneminde ortaya çıkan diyabet de hem annenin hem de bebeğin sağlığı açısından risk yaratabiliyor” diyerek ekliyor, “Bebek, daha önceden diyabetli anne çocuklarına benzer şekilde perinatal dönemde sorunlarla karşılaşabiliyor. Bebekte hipoglisemi, solunum sıkıntısı, solunum yetmezliği, elektrolit denge bozukluğu ve obezite riski artabilir. Ayrıca bu anne adaylarında hipertansiyon ve gebelik toksemisi riski de biraz artmıştır, ki bu da bebeği doğrudan olumsuz etkilemektedir.”
GESTASYONEL DİYABET TANISI NASIL KONUR?
Dr. Satman gestasyonel diyabeti araştırmak üzere tüm dünyada kabul gören tanı yaklaşımlarını şöyle özetliyor: Herşeyden önce anne adayının risk derecesi belirlenmesi gerekiyor. Obezite, daha önceki gebliklerinden birinde gestasyonel diyabet gelişimi, glikozüri, ailede diyabet öyküsü bulunması ve anne yaşının 25’i aştığı durumlar yüksek riskli kabul ediliyor. Bu durumda gebeliğin ilk aylarında gestasyonel diyabet tarama testinin uygulanması gerekiyor. Anne adayı yüksek risk grubunda değilse tarama testinin rutin olarak 24.-28. Gebelik haftalarında uygulanması en geçerli yöntem. Tarama testleri modern merkezlerde iki aşamalı olarak yapılıyor.
İlk aşamada gebe kadına günün herhangi bir saatinde 50 gr glikoz içeren sıvı içiriliyor ve 1 saat sonra kan glikoz düzeyi ölçülüyor. Kan şekeri düzeyinin 140mg/dl’yi aşması durumunda, birkaç günlük zengin karbonhidratlı beslenmeyi takiben anne adayına tarama testinin ikinci aşaması olarak oral glikoz tolerans testi (OGTT) uygulanıyor.
İkinci aşama OGTT testi 100 gr glikoz ile 3 saatte veya 75 gr glikoz içirilerek 2 saatte yorumlanabiliyor.
Gestasyonel Diyabet Tanısında OGTT yorumu:
1. 100 gr glikozlu test: Normalde kan şekeri aşağıda belirtilen rakamları aşmaz. En az iki noktada normal rakamların aşılması durumunda gestasyonel diyabet tanısı konulur.
Açlık kan şekeri 95 mg/dl
1. saat kan şekeri 180 mg/dl
2. saat kan şekeri 155 mg/dl
1. saat kan şekeri 140 mg/dl
2. 75 gr glikozlu test: Normalde kan şekeri aşağıda belirtilen rakamları aşmaz. En az iki noktada normal rakamların aşılması durumunda gestasyonel diyabet tanısı konulur.
Açlık kan şekeri 95 mg/dl
1. saat kan şekeri 180 mg/dl
2. saat kan şekeri 155 mg/dl
Tedavinin ilk basamağı beslenme düzeninin gözden geçirilmesidir. Gebelik öncesi diyabeti bulunan anne adaylarına benzer bir diyet uygulanır. Kilo başına 25-35 kcal/kg planlanır. Açlık ve tokluk kan şekeri profiline göre tıbbi beslenme tedavisi yeterli olmuyorsa insulin tedavisine başlanmalıdır. İnsulin gereksinimi gebelik öncesi diyabeti bulunan anne adaylarına kıyasla çok daha düşüktür. Genellikle günde 2-3 doz olarak tedavi planlanır.
Gestasyonel diyabetlinin tedavisinde hedef:
açlık kan şekerinin 95 mg/dl’yi ,
tokluk kan şekerlerinin öğün sonrası
1. Saatte 140 mg/dl’yi,
2. Saatte ise 120 mg/dl’yi aşmamasıdır.
Normalden büyük olan bebeklerde normal doğum sırasında baş-pelvis uygunsuzluğu, omuz takılması gibi komplikasyonlar daha sık yaşanır. Beklenen doğum ağırlığı 4000 gramdan fazla olanlarda sezaryan önerilmelidir.
Yenidoğan bebek anneden gelen yüksek glikoz seviyeleri doğumla birlikte kesildiği için hipoglisemi riski altında doğar. Bu bebekler yakın gözlem altında tutulmalı ve erken beslenmeliler. Bu bebekler ileriki yaşamlarında diyabet geliştirme ihtimalini de taşırlar.
Gebeliğinde diyabet problemi yaşayan kadınların doğumdan sonra da hem tedavilerinin hem de diyetlerinin dikkatli bir biçimde planlanması gerekir.
Doğum sonrasında annenin enerji gereksinimi ve beslenmesi yeniden planlanıp, emzirme döneminde günlük enerji alımının, 300 kalori arttırılması gerekir.
