PERİODONTAL HASTALIKLARIN STATUSU VE YAŞLI İNSANLAR İÇİN GEREKLİ TEDAVİLER

Endüstri gelişimini tamamlamış ülkelerde yaşlı diş hekimlerinin sayıları hızla artmaktadır. Ve bu kişilerin oral sağlıkları ile ilgili epidemiyolojik bilgiler ısrarla verilmelidir. Bu çalışmamız Helsinki Ageing Study (HAS) in bir parçasıdır. Bu çalışmamızda Helsinki’de yaşayan 1989 yılı itibariyle 1904, 1909ve 1914 doğumlu yaşlı insanların (n=175) periodontal sağlık durumları ve dış periodontal tedaviye ihtiyacı olanlar incelenecektir.

Bu çalışmamız Helsinkideki Diş Hekimliği Fakültesinde 1990-1991 yıllarından beri yapılmaktadır. Hastaların periodontal sağlık durumları (PITN community periodontal Index of teatment needs) metodu tarafından değerlendirilmiştir. Çalışmada bulunan hastalarda erkeklerde 15,1 boylarında 14,0 ortalama diş bulunmaktadır. Sağlıklı periodontal dokular incelendiğinde çalışmaya katılan hastalardan sadece %7’ inde bulunmuştur. Hst’ların %6‘ında

Dişetlerinde kanama, %41’ inde diş taşı veya restorasyonların üzerlerinde artık madde bulunmuştur ki bu bulgu en kötü olanıdır. Ayrıca %46’ında derin periodontal cep vardır, %35’inde en az cep derinliği 4-5 cm’dir. %11’inde ve cep derinliği 6 cm’den fazladır. Ayrıca hastaların %93’ünde oral hijyen konusu iken %87’sinde scaling ve kisk planlaması varken %11’inde de komplex periodontal tedaviler uygulanmıştır. Erkeklere daha fazla periodontal tedavi uygulamak gerektiği saptanmıştır. Beklenildiğinden daha fazla komplex periodontal tedavi gerektiren hastalara rastlanmaktadır. Bunu da şu şekilde açıklayabiliriz. Bir çok sayıda kayıp diş vardır ayrıca molarların kayıp olması gösterilebilir.

YAŞLI İNSANLARDAKİ PERİODONTAL HASTALIKLARIN PROGNOZUNU ETKİLEYEN RİSKLİ FAKTÖRLER

Bu çalışmamızdaki amacımız yaşlı bireylerde ki periodontal hastalıkların prognozunu etkileyen riskli faktörleri tanımlamaktır. Bu çalışmaya 4542 adet 70 yaşını aşmış azmış Nigata şehrinde ikamet eden, herhangi bir genel sağlık problemi olmayan ve kendi günlük aktivitelerini ediğştirmeyen insanlar katılmıştır. Hastaların günlük sigara içimi, alkol kullanma durumları sorulan sorularla kaydedilir. Ayrıca o taçman seviyeleri ve hastalık marker’ların serumdaki seviyeleri de kaydedilir. Periodontal hastalığın prognozunu değerlendirilmesinde iki yıl süresince tek veya çift çift taraflı ataçman kaybı 3 mm’den fazla olan hastalar dikkate alınmıştır. 394 hasta bunlardan 208 erkek, 186’ı bayandır ve bunların hepsinin ataçman seviyeleri incelenmiştir.

Bu hastaların yaklaşık %75’inde 2 yıl süresince ilave ataçman kaybı tespit edilmiştir. Yapılan araştırmalar sonucunda ilave ataçman kaybı ile sigara tüketimi arasında bir ilişki bulunmuştur. Bunun sonucunda anlaşılmıştır ki yaşlı ve sigara içen hastalarda 6mm’lik ataçman kaybı olanlarda sigara tüketimi ilave ataçman kayıplarına neden olmaktadır.

Yaşlı insanlarda mosticatory (çiğneme) fonksiyonun koruması ile ilerlemesi hastanın sosyal yaşamı ve iyi bir fiziğe bağlıdır. Şu çok iyi bilinmelidir ki bir çok ülkede yaşlı insanlarda yüksek oranlarda dişsizlik söz konusudur. Ve diş hekimleri de yaşlı hastalarda çok az sayıda dişin fonx. Gördüğünü bildirmişlerdir.Periodontal hastalıkların pragnozunun değerlendirilmesinde; hastaların hangi dişlerinin sırayla kaybedildiğini öğrenilmesi ve kaydedilmesi gerekir.

Yaşlı insanlarda periodontal yıkım sık sık tekrarlar bunun ana nedeni batı toplumunda yaşayanlarda ilk 5 dişten komşu bir tanesinin kaybıdır. Ayrıca diş çekimlerinin %40’ıda neden olmaktadır. National Pothfinder Swrvey’e göre 1999 yılında yapılan çalışmaya göre aponyada yaşayan yaşlı insanların %70’i periodontal hastalıkların prognozu hakkında tecrübe kazanmıştır. Hastalıkların ilerlemesinde risk faktörlerinin karakteristik özellikleri söz konusudur. Periodontal hastalıkların prognozunun iyi değerlendirilmesi için risk faktörlerinin uzun süreli çalışmalar yapmak gerekir. Bu çalışmalar sonucunda periodontal hastalıkların prognozunnu etkileyen riskli etkenler; yaş, sigaratüketimi ve periodontal patogerezdir. Bu bulunan etkenler bir çok çalışmalar sonucunda diobet ve koronalgenç ve yaşlı gruplar karşılaştırılarak kalp hastaları olan hastaların ayrı bir önem göstermeleri gerekir. Bir çok epidemiolojik çalışma göstermiştir ki diğer davranış faktörleri ve biolojik olayların periodontal yıkım ile ilgili direk alakaları tam olarak halen saptanamamıştır. Bu çalışmaya katılan hastaların çoğu 60 yaş civarında olup periodontal hastalıkların prognozu için risk faktörleri içeren kimselerdir. 70 yaş ve üzeri olan hastalar değerlendirilmemiştir. Uzun süreli çalışmalar ayrıca ağız sağlığıyla ilgilenen kimselerin (servislerin) topluma yapmış oldukları hizmetlerin değerlendirmesini ve yapılması gereken planların etkilerini de göstermişlerdir.

MATERYAL VE METODLAR

Nilgata şehri Japonya’nın denize komşu olan şehirleri arasında en büyük olanıdır ve nüfusu 520,000’dir. 4542 (2099’u erkek, 2443 bayan) kişiden oluşan ve 70yaş civarında olan bir grup 1998 yılında yapılan yaşlılar için genel sağlık kontrolü ve oral sağlık kontrollere kabul edilmek için başvurmuşlardır. Bu gruptan sadece 1692 kişi ikinci başvurularını yapmışlardır.fakat randevular için sadece 600 kişiyi kabul etmek durumundaydık. Son olarak final çalışması için 599 kişi kabul edildi. ( 306 erkek, 293 bayan). Bu sayıya göre Nigata’daki 70 yaş civarında insanların %32’si kabul edilmiştir.

Bu çalışmaya katılanların hepsi kendi rızalarıyla katılmaktadırlar. 2 yıl süren bu çalışmada oral epidemiblojik ve kişisel bilgilerin toplantısında cross-section çalışma prensibi kabul edilmiş ve bu doğrultuda hastaların prognozu saptanmaya çalışılmıştır.

2000 yılında, 1998 yılında değerlendirilen hastalar tekrar değerlendirmek amacıyla çağrılmıştır. Bunun sonucunda 436 hasta (234 erkek, 202 bayan) değerlendirilmiştir. 7 hasta tamamen dişsiz kalmıştır. Bu doğrultuda 394 hasta (208 erkek, 186 bayan) periodontal hastalıkların prognozu doğrultusunda analiz edilmiştir. Tüm hastalar Nigata’daki local commly centre’da (Sağlık halk merkezi) değerlendirilmiştir. Hiçbir hasta hastaneye veya ıslah evine yerleşmiş değildir. Hastaların genel sağlık durumları iyidir. Hiç biri kendi günlük aktiviteleri için özen gösterilmesini istememiştir, tüm hastalar oldukça güvenilir ve TMIG indexinin 13 kriterinede uygunluk göstermektedir.

4 diş hekimi oral değerlendirmelerini yapay ışıklandırma altında yapmıştır. Periodontal değerlendirme için yapılan periodontal ataçman daki milimetre boyundaki kayıplar diş hekimliği aynası (klinikte kullandığımız ağız aynası) ve periodontal araştırmalar için geliştirilen aletlerle yapılmıştır. III molarlar dahil tüm dişlerin 6 gözündede araştırmalar yapılmıştır. Cep derinlikleri tespit edilmeyince veya sementmine birleşim yeri tespit edilmeyince ölçümler göz ardı edilmiştir. Katılımcı hastalarda 4’sinin ölçümleri fakülte hastanesinde cerrahi girişimden önce değerlendirilmiştir. Cerrahi operasyondan sonra yapılan ölçümlerde periodontal ataçman kaybı yaklaşık 056-3,92 arasında kaydedilmiştir.

Hastalarla direk olarak temasa girilmesi sayesinde hastayla ilgili geniş bilgiler elde edilmesi mümkün olabilmektedir. Bunların içinde sigara içimi, alkol kullanımı, diş randevularına vermiş olduğu önem, yapılan diş tecbuşlerine olan güveni, kendi dişlerine olan bakımı (diş ipi, diş fırçası kullanımı) ile ilgili bilgileri sayabilmekteyiz. Ayrıca bu sayede hastanın genel sağlık durumu, kan basıncı seviyesi, hastalıklarının serumdaki merkezlerin seviyeleri de incelenebilir. Bu hastalıkların markerleri 1) liver oğerts (yaşayan ağınlan) GOT, GPT, ve -GTP 2) kidrey ajonları (keratin), 3) immunogthinler ıgG, IgA ve IgM, 4) lipofaktörler kolestorol ve trigliserid 5) besleyici faktörler (protein, kalsiyum, albumin ve kan şekeridir.

Periodontal hastalıkların prognozunu etkileyen faktörlerin tespiti için farklı model porecederleri uygulamıştır. Başlıcaları: cross-sechon metodu bireysel karakterlerde ki mevcut değişiklikler için kullanılmıştır. Chi-soyored testide katılımcı hastaların sonradan meydana gelebilecek ataçman kayıplarının tespitinde kullanılmıştır. Öğrencilerin katıldığı t-testi ise serumdaki hastalık morkerların farklılıklarını tespit ederek ataçman kayıpları olan ilişkilerini saptamaya çalışmışlardır.

Logistik gerileme analizi kullanılarak periodontal hastalıkların prognozu ile belirgin değişikliklerin ilişkileri incelenmiştir. Ana modelde sonradan meydana gelebilecek periodontal yıkımlar tahmin edilmiş ve bu değer 3 mm veya daha fazla olarak değerlendirilmiştir. Bu bağımsız değişkenlerden sigara tüketimi, cinsiyet ve ataçman seviyesi 6mm’den az olanlar olarak nitelendirebiliriz. Yapılan tüm araştırmalar, hesaplamalar, istatiksel analizler STATA yazılımına uygun olarak yapılmıştır.

SONUÇLAR

Tablo 1 de değişkenler ile ataçaman kayıpları arasındaki ilişki görülmektedir. Bu örneklest hastaların %52,8 erkek, %47,2 si ise bayandır. Ağızda diş kalan hastaların oranı %18,8’dir. Hastaların %17’si sigara kullanıyor, %27,2’si alkol kullanmaktadır. Hastaların %96,4’sinde en az bir tarafında ataçman seviyesi 4mm veya daha fazladır. Bu hastaların %64,1 nin bir tarafına ataçman seviyesi 6mm veya daha fazladır. Hastaların %71,1 inde 2 yıl sonra en az bir tarafında 3mm veya daha fazla ataçman kaybı söz konusudur. 128 hastanın 4 tarafında, 168 hastada ise 4 ve daha fazla ataçman kaybı tespit edilmiştir. Erkek hastalarda bayanlara nazaran daha fazla ataçman kaybı söz konusudur. (P 0,05) sigara içenler içmeyenlere nazaran daha fazla ataçman kaybına uğramaktadır. (P (0,001)) hastaların sadece alkol kullanmaları, dişlerine gösterdikleri ilgiler, diş tedavilerine gösterdikleri diş kayıplarına veya ataçman kaybına sebep olmadığı anlaşılmıştır.

Tablo 2 de hastalık merkezlerinin serum seviyeleri gösterilmiştir. Folaf periodontal atamaç kaybı ile hastalık morkerlerin serum seviyeleri ile ilişkili önemli deliller bulunamamıştır.

Tablo 3’de hastalık merkezlerinin logistik regression’nun sonuçları görülmektedir. Sigara kullanımı, cinsiyet, ataçman seviyesi 6mm veya daha fazla olanlar 20 dizi kalan hastalar gibi değişkenler bulunmaktadır. Sigara kullanımını periodontal hastalığın prognozunu 3,74 oranında etkilediği görülmektedir.

TARTIŞMA

Yapılan araştırmalar neticesinde sigara tüketimi yapan bireylerde ve ataçman seviyesi 6mm veya daha fazla olanlarda periodontal hastalığın prognozzunu daha güçlüdür. Bu oran 3,74 ve 2,29 dur. Bu oranlar hesaplanırken sigara içenler ile sigara içmeyenler ve ataçman seviyesi 6mm olan ve olmayan hastalar kıyaslanarak yapılmıştır.

Yapılan bir çok epidemiolojik çalışma göstermiştir ki sigara içimi yetişkin periodontalisinde en etkili çevresel risk faktörüdür. Yaptığımız çalışmada sigara ile elde edilen oranlar ne yaş, ne cinsiyet nede geride kalan dişlerle elde edilen oranlarda daha yüksektir. Bizim yaptığımız çalışmalar ve daha önce yapılan çalışmalara göre sigara içimi ilk periodontal hastalıkların prognozu arasında ciddi bir ilişki vardır ve sonuç olarak sigara tüketiminin periodontal hastalıkların prognozunda en önemli etken olduğulaşılır. Sonradan oluşan ataçmanlar kaybı ile sigara kullanımı arasında ki bağlantı belkide biolojik ptentmaya çevresinde açıklanabilir. Nicotin; sigarada bulunan en zararlı maddedir. Sadece perifenal sirkülasyonda vazolonstürüktür etkisi yoktur ayrıca koronolde, plesontoda, girgival kan damarlarında da vardır.

The research &Therapy lammitte of American Acedemy of Peridonto’re göre nicotin fskösitlerin ve makrofojların salyada ki fonxsiyonları azaltmakta ve doku-kan polimorfonüclerk lskositlerin kematoxis ve foyosito aktivitelerinide azaltmaktadır.

Fiziksel tecrübe göstermektedir ki periodontal yıkımı olan hastalar diğer sisterik rahatsızlıklara yakalanmak için bir risk grubu teşkil ederler. Mevcut olan yeni araştırmalara göre başlangıçtaki ataçmanlar seviyesi 6mm veya daha fazla olan hastalar ile ataçman kaybı 3mm veya daha fazla olanlar arasında ciddi bir ilişki vardır. Yaptığımız araştırmalar göstermiştir ki gelecekte meydana gelebilecek periodontal yıkımlara sebep olabilecek etken sigaradır. Ayrıca dikkate alınması gereken başka bir konu ise daha önce periodontal hastalığına yakalanmış hastaların neden ileride periodontal yıkıma uğrayabilecekleridir. Bize göre en önemli etken ev sahibinin (hastanın) çevresinden kolayca etkilenmesidir. İkinci sebep olarak bundan önceki periodontal hastalıklar sebebiyle bir çok bölgede periodontal infeksiyona sebep olabilecekleridir. İleride yapılacak çalışmalar yıkımların sebeplerine yönelik olacaktır.

Periodontal yıkımın epidemiojik göstergeleri olarak periodontal kayıpların esasına dayanılmıştır. Daha önceden elde edilen tecrübeler doğrultusunda periodontal ataçman kayıpları gelecekte meydana gelebilecek periodontal hastalıkların prognozunun değerlendirilmesinde önem arz eder. Bu çalışma sayesinde yaşlı insanlarda ki periodontal sağlığın değerlendirmesinde periodontal ataçman kayıpları ölçülmüştür. Hastalar 2 yıl boyunca sürecek bir araştırmaya katılmak üzere tüm dişlerinde 6 bölgede ataçman seviyelerinin hesaplarıyla ilişki yıkıcı periodontal hastalıkların prognozuna uyan ve uymayan olmak üzere 2’ye ayrılır. Ataçman seviyesinde ki değişikliğin hastalık sebebiyle mi yoksa ölçüm hatasından mı meydana geldiğini anlamak, saptamak gerekir. Bundan önceki epidemioloji çalışmalarından herhangi bir tanesi ataçman kayıplarının ölçümlerindeki bir hatayı sınıflandıramamıştır. Hasta grubumuzda 2 yıl içerisinde ataçman seviyesi 3mm veya daha fazla oranda değişikliğe uğramıştır. Hastalığın prognozunun tanımlanması demek gerçek anlamda meydana gelen 3mm veya daha fazla oranda ki değişikliktir. Ve hatalı ölçümlerle hiçbir alakası yoktur. Yapılan epidemiolojik çalışmalar gelişmekte olan 3mm hastalığın porgnozu ile ilişkilidir, demektedir.

Tek veya birden fazla bölgede meydana gelen geniş milimetre değişiklikleri false positives’leri minimuma indirmekte fakat false negative’leri yükseltebilir. Diğer taraftan 1 veya 2mm tek tarafta ise zıt etki gösterebilir. En az tek taraflı kriter göstermektedir ki 3mm olan cepleri minimuma indirerek hastanın her ziyaretinde tekli ölçü metodları kullanılarak bulgunun false positif sonuçlanmasını sağlamaktadır. Bizin toplumumuzda 2 yıl boyunca yabancı(diğer) çalışmalarda periodontal hastalıkların prognozunu incelemektedir. Örneğin linthe 60 ile 79 yaşları arasında ki hastaların yaklaşık % 62’sinde 3mm veya daha fazla ataçman kaybı olduğunu söylemiştir ki bu bilgi bizimkiyle tutarlılık gösterir.

Hastalık markerlarının serum seviyeleri ile ilerleyen ataçman kayıpları arasında direkt bir ilişki bulunamamıştır. Yaptığımız bu çalışmada ki amacımız sağlıklı yaşlı beylerde periodontal hastalığın prognozunun değerlendirilmesi idi, hastalarımızın hepsinin genel sağlık durumları iyi ve günlük aktivitelerini etkileyebilecek herhangi bir sakım içermemektedir. Hastalarımızın hiçbiri ne hastanede nede bakım evinde kalmaktadır. Bu hastalarda ki az sayıda hastalık markerlarının serumda bulunması, ataçman kaybı ile sistemik hastalıkların azda olsa ilişkili olabileceğini göstermiştir, bu olay toplumu önyargılı yaklaşmasına bir örnektir. Ayrı bir örnek ise gönüllü olarak bu tip çalışmalarına katılan bireylerin oral ve genel sağlıklarına daha çok önem verildiğini ve katılanların sağlık durumlarının daha sağlıklı olacağına toplum önyargılı olarak yaklaşmaktadır.

Yapılan epidemiolojik araştırmalarda elde edilen en önemli olay perodantitis üzerinedir. Buna göre gelecekte meydana gelebilecek periodontal yıkıma sebep olan en büyük etkenler ve etkisi olmayanların ayırt edilmesidir. Çok az sayıda diakrastik bulguların hangilerinin perodontitis için gerçek risk taşıdığı ve hangisinin daha az risk taşıdığı incelenmiştir. Elde edilen bulgularımız diğer çalışmalar ile paralellik gösterir.

Sonuç olarak şunu diyebiliriz ki : uzun süren açıklayıcı çalışmalarımız sonucunda sigara kullanımı ve ataçman seviyesi 1 veya daha fazla olanlarda 70 yaş ve üzeri sağlıklı insanlarda periodontal hastalıkların prognozu için gerçek ana risklerdir.