AMBLİYOPİ’DE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR
Ambliyopi organik veya optik bir nedeni olmadan görme keskinliğindeki tek veya çift taraflı azalma olarak tanımlanmaktadır ve çocukluk çağında zamanında tedavi ile kısmi veya tam düzelme sağlanmaktadır.
Ambliyopi genel populasyonda 2-2.5% oranında görülmektedir.
Ambliyopinin çeşitli formlari bulunmaktadir.Şaşilik ambliyopisi daima tek tarafli olup genelde ezotropya sonucu gelişir ve egzotropyalarda kural olarak nadiren görülür.Anizometropik ambliyopi de tek taraflidir ve gözlemlerimize göre anizohipermetropide anizomyopiye göre daha sik görülür.Çünkü anizomyopik hastalar genellikle myopik gözlerini yakin görmede, daha az myopik gözlerini ise uzak görmede kullanmayi ögrenirler.
Görme deprivasyonu durumunda ambliyopi tek veya çift taraflı olabilir.Diğer formlardan emetropik ambliyopi düzeltilmemiş hipermetropi örneğinde olduğu gibi bilateral görme deprivasyonu sonucu gelişir.İdiopatik ambliyopi ise kapama tedavisine yanıt veren ve belli bir sebebi gösterilemeyen ambliyopidir.Organik ambliyopinin foveanın subklinik travmatik veya organik anomalilerine bağlı geliştiği düşünülmektedir.
Deprivasyon ambliyopisi doğumda varolan korneal opasitelere bağlı gelişebilir.Ptozis de nedenlerden biridir.Bebeklik dönemindeki 1 hafta süren orbital selülit ise kapaklarda yapışıklığa sebep olarak deprivasyon ambliyopisine yolaçar.
Başka bir sik neden de konjenital katarakttir.Üst göz kapagindaki hemanjiom da sebeplerden biridir.
Ambliyopi, son 50 senedir klinisyenler ve görme teknisyenleri tarafından yaygın olarak üzerinde çalışılan bir konudur.Ambliyopik gözdeki tek fonksiyon bozukluğu görme keskinliği ile ilgili değildir.Kontur ayırımı zorlaşır, fiksasyon anomalileri görülür, renk ayırımı bozulur.Uzaysal algı bozukluğu ve reaksiyon zamanında gecikme vardır.Anormal EEG bulguları elde edilir ve normal göz ile karşılaştırıldığında motor anomaliler mevcuttur.Klinik araştırmalar ambliyopinin sadece görme keskinliğinde azalma demek olmadığını, sensoriyel ve motor fonksiyon bozukluğunun kompleks bir bütünü olduğunu göstermiştir.
Bu durum buzdağının görünen kısmı gibidir, sadece 1/9’i su yüzeyindedir.Yani klinisyenlerin uğraştığı kısım azalmış görme keskinliğidir oysa gerçekte bozukluk daha komplekstir ve buzdağının büyük kısmının su yüzeyinde kaldığı için tayin edilememesi gibi konvansiyonel klinik testlerle kolayca belirlenemez.30 yıldan daha kısa bir zaman öncesine kadar çeşitli görme fonksiyonlarının kritik dönemi hakkında çok az şey bilinmekteydi.Ambliyopideki afferent görme yollarındaki değişiklerin doğası ve lokalizasyonu hakkında hiçbir bilgi yoktu.Yine ambliyopiden sorumlu mekanizmaların ne olduğu da bilinmemekteydi.
1963 yılında yaptıkları buluş ile sonradan Nobel ödülünü kazanan Hubert ve Wiesel şu gözlemleri yapmışlardır:Görmeleri gelişmemiş yavru kedilerin gözlerinin kapatılması ambliyopiye yol açmaktadır.Sütüre edilen gözde genikulat hücre atrofisi gelişmektedir.Görme korteksinden alınan kayıtlarda ambliyopik gözde monoküler ve binoküler nöronlarda azalma olmaktadır.Hubel ve Wiesel ayrıca suni egzotropyanın binoküler nöron kaybına neden olduğunu ve tüm bu değişikliklerin yaşamın ilk 3 ayı içinde geliştiğini bulmuşlardır.Normal binoküler girdinin kritik dönemde bozulmasının görme sisteminde ciddi fonksiyonel değişiklere yol açacağına ilk değinen kişilerdir.Ve tüm dünyada görme hakkında araştırmaları başlatan buluşları ile Nobel ödülünü hak etmişlerdir.
Hubel ve Wiesel ilk makalelerini yayınladıktan kısa bir süre sonra biz de deneysel ambliyopiyi maymunlarda incelemeye başladık.Konjenital katarakttaki retinal stimülasyon azalmasını taklit etmek için doğar doğmaz bir göz kapağını sütüre ettik.Ekstraokuler kaslarda gerekli ameliyatlarla veya yavru maymuna ezotropya yapacak prizmalara sahip kaskları giydirerek şaşılık oluşturuldu.Anizometropi ise hayatın ilk haftasında bir gözün lensi aspirasyonla alınıp maymunun düzeltilmemiş afakik hipermetropi ile büyümesi sağlanarak veya bebeklik döneminde bir gözüne overkorreksiyonlu kontakt lens takılarak sağlandı.
Maymunun kediye üstünlüğü görme yollarını yapısal ve fonksiyonel olarak insana daha çok benzemesidir.İnsan ve maymundan farklı olarak doğumda ve neonatal periyodda kedilerin gözü kapalıdır.Kedilerin foveası yoktur ve anormal kiazmal çaprazlaşma kedilerde sıktır.Bu tartışmaya devam etmeden önce diğer bilim adamlarıyla işbirliğini kabul etmeliyim.
Erken yaşlardaki bu anormal görme stimulasyonu o zamanlar davraniş, elektrofizyoloji ve morfoloji alanlarinda araştirmaya tabi tutulmuştu. Davranişsal incelemeye geçmeden önce saglam göz sütüre edilmiş ve zayif, ezotropik ve anizometropik göz önce landot halkalari, sonrasinda grating pattern ile incelenmiştir.
Davranış çalışmaları ezotropi, anizometropi ve sütürasyon ile görmenin baskılanması maymunlarda ambliyopiye sebep olmaktadır.Daha ötesi, bu ambliyopi ortaya çıkış ve döndürülebilme yaşı bağlamında büyük benzerlik göstermektedir.Aslında, maymunlarda, değişik vizüel fonksiyonlar için farklı duyarlı dönemler olduğunu büyük kesinlik payı ile ortaya koymuş bulunmaktayız. Örneğin, skotopik ve fotopik duyarlılık gibi daha primitif vizüel fonksiyonlar sadece normal görsel data girişinin yaşamın göreceli olarak ilk 3 ila 6 ayı içinde engellendiği koşulunda ortaya çıkmaktadır. Form görme, binoküler toplama veya stereopsis gibi daha karmaşık bir vizüel fonksiyon söz konusu olduğunda ise hayvan daha uzun süre anormal görsel deneylere maruz kalmak durumundadır.
İnsanlarda kritik dönemler hakkında çok daha az kesin bilgilere sahip durumdayız.Tek bildiğimiz doğum ve 2 yaş arasında yüksek olduğu ve 7-8 yaşlarına kadar yavaş yavaş düştüğüdür. Çocuk ‘gençlik’ sınırlarına ulaştığı andan itibaren anormal vizüel tecrübelere bağışık hale gelmektedir. Bu deneylerle ambliyopi oluşturabildiğimizi anladıktan sonra kayda, uyarılmış ve anestezi altındaki maymunun vizüel korteks hücrelerinden devam ettik.
Sonuçlarımız şu şekilde özetlenebilir:
Normal bir maymunun kortikal nöronlarının büyük çoğunluğu sağ ve sol gözlerden gelecek uyarımlara eşit oranda hassastır. Bunlara binoküler nöronlar denir ve %80’ i 17 ve 18. bölgelerde bulunmaktadır. Küçük bir hücre grubu da haricen veya baskın olarak sağ veya sol gözden gelen uyarıya yanıt vermektedir. Bunlar da monoküler nöronlardır. Gözkapakları dikilip, ezotropi veya anizometropi oluştuktan sonra iki önemli değişiklik dikkatimizi çekti. Birincisi, artık binoküler hücreler varolmamaktaydı ve ikincisi, çok az hücre – o da varsa – ambliyop göz tarafından uyarılmakta idi. Sadece 1-2 haftalık kapama veya ezotropi, binoküler hücreleri ve ambliyop göz tarafından uyarılan monoküler hücreleri ortadan kaldırmaya yetmişti.
Monoküler hücrelerin kayboluşu da bu maymunlarda tespit edilen görme keskinligindeki düşme ile çok iyi örtüşmekte idi. Duyarli dönem boyunca saglam gözün de sütürasyonu bu kortikal dengeyi ambliyop gözün lehine bozabilmektedir. Bu bize çocuklardaki oklüzyon ambliyopisini hatirlatmiştir.
Binoküler hücrelerin kaybı ambliyopiye özel değildir.Binoküler hücreler her türlü eşit binoküler data girişindeki bozulmaya olduğu gibi daha uzun sürede binoküler zayıflatılmaya da aynı duyarlılığı göstermektedir. Binoküler hücrelerde kayıp sadece strabismus sonrası değil, ayrıca anizometropi ve tek taraflı veya uzamış çift taraflı görsel baskılanma ertesi oluşmaktadır. Binoküler hücrelerin, esas streopsis’ i oluşturan eşitsizlik algısından sorumlu oldukları kanaatindeyiz.
Ambliyopik vizüel kortekste bu derece ağır nörofizyolojik değişimlere afferent vizüel sistemde yapısal değişimlerinde eşlik etmesi şaşırtıcı olmamalıdır. Ambliyopik maymunların lateral genikulat nukleuslarını incelediğimizde ambliyopik gözden gelen uyarımları alan bölgenin tüm katmanlarındaki hücrelerin boyutlarında önemli oranda küçülme ile karşılaştık. Bu bulgu ambliyopik maymunda lateral genikulat nukleusu büyüteç altına aldırmıştır, ve normal ve ambliyopik göz arasında hücre boyutlarındaki değişim ise çarpıcıdır.Bu değişiklik görsel baskılama, strabismus ve anizometropide birebir eşit oranda olmaktadır.
Hayvan deneyimizin sonuçlarını genel olarak özetler isek vizüel sistemin zarafetine olan farkındalığımız artmıştır. Bu, genel olarak, oklüzyon ambliyopisinin önlenmesi, katarakt cerrahisinin zamanlaması ve penalizasyonda tek taraflı atropinizasyon üzerine uzun vadeli sonuçlar vermektedir. Çocuklukta vizüel dengesizlik zarar verir. Bu yüzden, biz her türlü dengesizlikte bilateral oklüzyonu savunmaktayız. Örneğin, konjenital kataraktlarda operasyonu beklerken, tek taraflı hifema veya vitreus hemorajisi veya korneal abrazyon olduğunda.
Sonuç olarak, şimdi bizim elimizde ileride ambliyopi tedavisinde inhibisyona karşit nörokimyasal maddelerin denenmesi için ideal bir hayvan modeli bulunmaktadir. Bu çalişmadan ayri ayri veya birbiriyle baglantili çalişan, ambliyopiojenik iki mekanizma ortaya konulmuştur. Bunlar anormal binoküler interaksiyon ve deprivasyondur.
Strabismik ambliyopide her iki gözün fovealarına düşen görüntüler arasında bir kıyas mevcuttur. Bu, anormal binoküler interaksiyon ve kortikal seviyede interaksiyona yol açar. Tek taraflı kataraktlarda her iki ambliyopiojenik faktörün kombinasyonu ile karşılaşırız. Kataraktlı gözden gelen bulanık görüntü ile salim gözden gelen keskin odaklanmış görüntü arasında anormal interaksiyon oluşmaktadır. Daha ötesi, kataraktlı gözde görsel baskılanma oluşur.
Anizohipermetropide benzer bir durumla karşilaşiriz. Daha hipermetrop olan gözden gelen görüntü ile normal gözün algiladigi keskin görüntü arasinda anormal binoküler interaksiyon meydana gelir. Ek olarak, hipermetropik gözün asla keskin odakli görüntü alamamasindan dolayi vizüel deprivasyon da ortaya çikar. Diger yandan bilateral kataraktlarda, her iki gözden gelen veri eşit oranda azalmiş oldugundan anormal binoküler interaksiyon oluşmaz. Ancak vizüel deprivasyon bu durumda aktif olan tek formdur.
Benzer ama klinik olarak daha hafif bir ambliyopi de bilateral düzeltilmemiş hipermetropide ortaya çikar. Bu yine basitçe vizüel deprivasyona baglidir, çünkü çocuk özel bir akomodatif efor göstererek yüksek derecedeki hipermetropiyi yenme gayreti içinde olmamaktadir. Bu yüzden düzeltilmiş yüksek ambliyoplarda daha ilimli düzeyde ambliyopiye rastlamayi beklemeyiz. Burada sorulmasi gereken en önemli soru maymun deneyi üzerinden ortaya çikan tüm bu açiklamalari insan ambliyopisine taşiyip taşiyamayacagimizdir.
Son yıllarda hayvan modelimizin geçerliliğini saptayacak deliller bulmak mümkün olmuştur. 66 yaşında bir adam etiyolojisi saptanamayan bir hastalıktan ölmüştür. Kardeşlerinden biri bizimle beraber çalışmakta idi. Hastanın kısmen gözlükle düzeltilmiş bir ezotropi öyküsü vardı. Kardeşinin elindeki bilgilerden görme keskinliği sağ gözde 20/20 ve solda 20/200 imiş. Bu sayılara yabancı olanlar için sağda 6/6 ve solda 6/60 imiş. Hasta çocukluğu boyunca ambliyopisini tedavi ettirme yolu aramamış. Ezotropisi sonuçta kaybolmuş ve hiç göz hastalığı öyküsü yokmuş. Hasta daha sonra basit bir hastalıktan ölmüş ve biz de lateral genikulat nukleusunu alma şansına sahip olduk.Ambliyopik gözle bağlantılı ipsilateral katmanlarda %18 ila %29 arasında hücre büzüşmesine rastladık. Bu strabismik ambliyopili maymunlarda rastladığımız ile neredeyse aynıydı.
69 yaşinda başka bir hasta Houston bölgesinden bir meslekdaşima sag gözünde hayati boyunca az gördügü yakinmasi ile başvurmuş. Refraksiyon sonucu ciddi bir anizometropi ortaya koymuş. Bu hastaya ölümünden sonra beynini tibba bagişlamayi isteyip istemeyecegi sorulmuş.Yine lateral genikulat nukleusu almak mümkün oldu ve yine görmüş oldugunuz slaytta mavi ile işaret edilen ambliyopik göle baglantili bölgede kayda deger hücre büzüşmesini tespit etmek mümkün oldu.
Pozitron emisyon tomografisi kullanarak (PET scanning), insan vücudunun çeşitli bölgelerinde artmiş metabolik aktiviteyi tanimak mümkün olmuştur. Kisa yarilanma ömürlü aktif glikoz intravenöz olarak verilmektedir. Ambliyopik hasta beyninde şu inceleme yapilmiştir: Hasta bir film izlerken ambliyopik göz kapatildiginda striat kortekste aktivite artmaktadir. Bu slaytta bunu beyaz renk azalmasi olarak izlemektesiniz. Eger salim gözü kapatir ve ayni filmi ambliyop göz ile seyrettirir isek striat kortekste , çok az aktiviteye işaret eden hafif beyazlaşma olarak izleriz.
Aynısını beynin sagital kesitinde, yine normal göz fiksasyonda iken 18 ve 19 no’lu alanlarda normal metabolik aktivite; ve ambliyop göz ile fiksasyon yaparken azalmış metabolik aktiviteyi gözlemlemekteyiz. Bu bulgularımızı ambliyopide, şaşılık ve anizometropi ile bağlantılı ambliyop gözde, vizüel kortekste düşük metabolik aktivite ve lateral genikulat çekirdek hücrelerinde kayda değer küçülme saptanmaktadır.
Şimdi ambliyopinin daha pratik yönlerine göz atalim. Ambliyopinin teşhisi çocugun okuyabilmesinden çok önce konulmalidir. Çocuklarda basitçe fiksasyon yapan ve deviye olan gözleri kapatarak çocugun reaksiyonlari izlenmelidir. Eger fikse eden göz kapatilirken gözlenir reaksiyon varsa, deviye gözdeki vizyonda kayda deger düşme oldugu sonucuna varabiliriz.
Benzer şekilde, açma kapama testinde hastanin bir gözle ciddi fiksasyon yapip, diger gözde yapamamasi yine non-fiksatif gözde ambliyopi olma olasiliginin yüksekligine işarettir. Son yillarda infantlarda görme keskinliginin tespiti için daha farkli testler geliştirilmiştir. Bunlardan biri de zorlayici tercihli bakiş teknigidir. Bu teknik , her nasilsa, bir çocugun görme keskinliginin ölçümü için üç kişi gerektirir ki, muayene ortaminda pek de pratik oldugu söylenemez.
Okul öncesi çocuklarda durum çocukla kooperasyon kurulabildiği için daha kolay hale gelir ve görme keskinliği için çeşitli testler kullanılabilir.
Tek harfli E eşeli kullanilirken, ambliyopik gözde karakteristik olan kalabaliklaşma fenomenini akilda tutmak önemlidir.Bu, harfler birbirinin yakinindayken onlari tanimada kusurdur. Bu durum normal insanlarda da görülebilmekte ve kontür interaksiyonu olarak adlandirilmaktadir. Yine de ambliyopide bu normal fenomen, abartili bir biçimde karşimiza çikar. Kalabaliklaşma fenomenini daha yüksek seviyelerde gösteren hastalarin, göstermeyenlere göre görme keskinliklerinin restorasyonu açisindan daha iyi prognoza sahip olduklarini bulmuş bulunuyoruz. Görme keskinliginin, bu slaytta gördügünüz üzere, sirali düzenlenmiş harflerle ölçümü daha efektif görünmektedir. Eger görme keskinligi tek harfli eşellerle ölçülecek olursa, büyük oranda ambliyopik hasta gözden kaçirilabilir.
Şahsi gözlemlerime göre, grating keskinligine dayanan Teller kartlarinin da fazla yarari yoktur. Bunun sebebi basittir: Ambliyopiler kolayca gözden kaçabilir – özellikle düşük ve orta dereceli.
Bir başka önemli test ise fiksasyon testidir. Genellikle gözün önüne bir işik kaynagi tutarak korneal reflelerin pozisyonuna bakmak yeterlidir degildir. Biz, hastanin fundusuna fiksasyon yildizi düşüren özel oftalmoskoplar kullanarak fiksasyonu foveal, parafoveolar, parafoveal ve egzantrik olarak sinifliyoruz.
Sabit egzantrik fiksasyon gösteren bir hastanın prognozu, parafoveal fiksasyon yapan bir hastadan kötü olmaktadır.
Fiksasyon durumunun tesbiti, mikrostrabismusun tanısı için de gereklidir. Eskiden pleoptik tedavi uyguladığımız zamanlarda tedavi modifikasyonlarının çoğu fiksasyon durumundaki değişikliklere dayanmaktaydı.
Tedaviyle bağlantılı olarak halen esasen sağlam gözün kapatılması metodunu kabul etmekteyiz. İlginç olan, bu tedavi şekli 10. yüzyılda Bağdat yakınlarında yaşamış Al-Harani adlı bilim adamının Görme ve Algı başlıklı kitabında tanımlamış ve bu kitapta parazisi olan gözün görme keskinliğinin sağlam gözü kapatarak arttırılabileceğini tarif etmiştir. Klasik Arapça okuyabilenler için ilgili sayfaların slaytını yaptım ve altı çizili yerde de gördüğünüz ambliyopi tedavisinin ilk tanımı ile bugün de yapılan aynıdır. Kapamayı yaparken görme deprivasyon ambliyopisinin bir çeşidi olan oklüzyon ambliyopisinin gelişmesine karşı dikkatli olmak gerekir. Biz deneysel olarak son 25 yıldır başarısı kanıtlanmış bir kapama takvimi uygulamaktayız ve çocuğun yaşına göre sağlam ve ambliyopik gözün kapamalarını alterne etmekteyiz. İndirekt oklüzyonu nadiren kullanmaktayız ve çoğu durumda sağlam gözün kapatılması ile başlamaktayız. Bu takvimi kullanmaya başladığımızdan beri oklüzyon ambliyopisiyle karşılaşmadık. Fakat eğer hasta minimal tedaviye yanıt vermede başarısız olursa tedaviyi modifiye etmek gereklidir. Örneğin, 3 yaşındaki bir çocuk sağlam gözün 5 gün, ambliyopik gözün 1 gün kapatılmasıyla başlanan bir tedaviye yanıt vermeyebilir.Bu durumda oklüzyon süresini uzatmak ve belki de sağlam gözü daha uzun süre kapatmak gereklidir.İyi bir görme düzeyini muhafaza etmek için yapılan idame tedavisi veya ambliyopi gelişmesini önlemek amacı haricinde yapılan part-time kapama tedavisinin etkinliğine inanmamaktayız.
Gözlük üzerine yerleştirilen kapayicilar yerine direk olarak deriye yerleştirilen yapişkan kapamalari kullanmaktayiz.Tecrübelerimize göre saglam gözlerini kapatip onlar için görmeyi zorlaştirdigimizda çocuklar rahatça gözlüklerini çikarip atmaktadirlar.
Pleoptik tedaviyi artık uygulamamakla beraber özellikle düzelen ambliyoplarda idame tedavisi olarak penelizasyonu halen kullanmaktayız.Sağ veya sol gözün +3.00 overkorreksiyonu yapılmış iki çift gözlüğün değişen günlerde takılmasını uygulamaktayız.Bunun, uzun yıllar oklüzyon tedavisini takiben elde edilen iyi görme düzeyini devam ettirmede başarılı olduğu gösterilmiştir ve kapama tedavisine göre çocuk ve ebeveynler tarafından daha kolayca kabul görmektedir.Bu slayt değiştirerek penelizasyon yöntemi ile arttırılmış görme keskinliğinin idame edilebileceğini göstermektedir.
İlk kez 1871 yılında bahsedilen ambliyopide ilaç tedavisi tekrar ilgi çekmeye başlamıştır.Parkinson tedavisinde kullanılan inhibisyonu önleyici ilaçların geçici de olsa ambliyopik gözde görmeyi arttırmada efektif olduğu gösterilmiştir.Hayvan deneylerinden elde edilen bilginin nörofarmakolojide kullanıma girmesiyle ambliyopi tedavisinde daha efektif ve belki de kalıcı sonuçlar sağlayan ilaçların bulunması ümit edilmektedir.
Sonuç olarak şaşilik ambliyopisi erken tarama testleriyle yüksek oranda önlenebilir bir durumdur.Infantil Ezotropyada çocuklar, inanişima göre daha erken yaşta çok nadir görüldügü için, özellikle 2 yaşindan sonra dikkatle izlenmelidir.2 yaşina kadar çocuklar fiksasyonu tek gözle yapmayi tercih etmek yerine fiksasyon yaptiklari gözü degiştirme egilimindedirler.Ambliyopi geliştirme riski olan çocuklar siksik kontrol edilmelidirler.Ambliyopi gelişimini önlemek için sirayla kapama tedavisi uygulanabilir.Özellikle küçük yaşta infantil ezotropya nedeniyle cerrahi geçirip küçük açili ezotropyasi artakalan çocuklarin dikkatli takibi önemlidir.Kayma açisi cerrahi ile çok küçük seviyelere düşürüldügünde fiksasyon tercihine dayanarak yapilan ambliyopi tespiti zorlaşir.
Özetle ambliyopik maymun deneylerinde afferent görme yollarında bululnan yapısal ve fonksiyonel değişimlerin benzeri insan şaşılık ve anizometropik ambliyopide de bulunmuştur.
Ambliyopide anormal binoküler interaksiyon ve görme deprivasyonunu içeren ikili mekanizma tanımlanmıştır.
Görme yollarının görüntülenebilmesinin mümkün olması, bizlerin uzun oklüzyonlar, katarakt tedavisi ve çocuklarda normal görüşe diğer engellere dair değerlenditrme tarzımızı değiştirmiştir.
Ambliyopinin, oklüzyon terapisi ile beraber veya yerine kullanılacak nörofarmakolojik tedaviler gelecek için yeni bir olanaktır ve bu yöndeki çalışmalar umut vadetmektedir.
